REACH : résultats à un an

Présentation du registre   Jusqu’à présent, les données disponibles sur les caractéristiques et la prise en charge des patients à haut risque atteints d’athérothrombose étaient limitées soit à une zone géographique, soit à une catégorie de patients, soit aux patients atteints de syndromes coronaires aigus. Le registre REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) s’est, lui, intéressé à cette population mondiale, avec un suivi prévu de 12 à 21 mois, mais qui vient d’être prolongé par le sponsor à une durée de 3 à 4 ans.   Critères d’inclusion   Les patients étaient âgés ≥ 45 ans et devaient présenter au moins l’un des quatre critères suivants : • pathologie cérébrovasculaire documentée : AVC ou AIT, • coronaropathie documentée : angor, IDM, angioplastie ou pontage, • antécédents documentés de claudication intermittente associée à un index de résistance < 0,9, • au moins trois des facteurs de risque d’athérothrombose suivants : - homme ≥ 65 ans, ou femme ≥ 70 ans, - tabagisme > 15 cigarettes par jour, - diabète de type 1 ou 2, - hypercholestérolémie, - néphropathie diabétique, - HTA, - index < 0,9 au niveau des membres inférieurs au repos, - sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %, - présence d’au moins une plaque carotidienne.   Résultats   Plus de 67 000 patients ont été ainsi recrutés à partir de 5 473 sites implantés dans 44 pays. À 1 an, les données disponibles concernent 63 129 patients, soit 92,3 % des patients inclus. Les taux d’événements cardiovasculaires majeurs observés à 1 an figurent dans le tableau 1. Sans surprise, un certain nombre de patients ont plus d’une localisation athérothrombotique : la figure 1 illustre ce chevauchement entre les différentes localisations en prenant l’exemple de l’atteinte coronaire.   Figure 1. Chevauchement des différentes localisations : exemple de la maladie coronaire. L’atteinte simultanée des 3 territoires artériels est plus sévère : elle s’accompagne d’une mortalité cardiovasculaire plus élevée (3,6 %) (figure 2). Le taux d’événements est également élevé : 26,9 % par an (tableau 3) et ce, chez des patients bien traités recevant, dans la très large majorité, de l’aspirine, 50 % des bêtabloquants et 70 % des statines.   Figure 2. Taux d’événements CV à 1 an selon le nombre de localisations athéro-thrombotiques symptomatiques. Ces données reflètent bien le caractère global de la maladie et doivent conduire à rechercher une atteinte des autres territoires. Les facteurs de risque observés chez les patients suivis à 1 an figurent dans le tableau 3. Il faut souligner la fréquence de la surcharge pondérale, avec un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à la normale dans près de 70 % des cas, même si la définition de la normalité varie selon les pays. De façon non surprenante, le taux d’événements est d’autant plus élevé que l’âge augmente (figure 3).   Figure 3. Taux d’événements à un an en fonction de l’âge dans la population totale. Taux ajustés selon les facteurs de risque. Au total   En dépit d’un traitement tout à fait contemporain, les patients stables à haut risque d’athérothrombose ont un taux d’événements cardiovasculaires élevé : • 3,5 % pour le critère associant mortalité cardiovasculaire, infarctus et AVC ; 1 patient sur 8 est hospitalisé pour des motifs cardiovasculaires ; • le taux des événements augmente de façon très significative avec le nombre de localisations symptomatiques, passant de 1,5 % chez les patients ayant uniquement des facteurs de risque à 7,1 % chez ceux ayant une triple localisation artérielle ; • il faut souligner l’importance du chevauchement des localisations artérielles, à l’origine d’une augmentation du taux d’événements ; • le taux de saignements conduisant à une hospitalisation ou à une transfusion est < 1 % ; • le taux d’interventions est élevé : 5 % de revascularisations chez les patients coronariens, 1,1 % d’interventions carotidiennes chez les patients ayant une pathologie cérébrovasculaire et plus de 10 % d’interventions chez les patients ayant une artériopathie des membres inférieurs ; • il y a 1,3 % d’amputations par an chez les patients ayant une atteinte artérielle périphérique ; • parmi les autres facteurs, l’âge, le sexe et les variations géographiques ont un impact sur les taux d’événements.   Implications cliniques   L’athérothrombose apparaît ainsi comme une maladie générale plutôt qu’une atteinte isolée des différents territoires vasculaires artériels ; il faut donc rechercher les diverses localisations. De nombreux efforts sont encore nécessaires pour réduire le taux élevé d’événements chez ces patients athérothrombotiques au pronostic sévère.