Recommandations sur l'endocardite infectieuse

Épidémiologie Le profil épidémiologique de l’EI a beaucoup changé au cours des dernières décennies : elle affecte aujourd’hui des sujets plus âgés ; elle est plus souvent la conséquence de gestes liés aux soins ; des facteurs favorisants ont émergé (prothèses valvulaires, sclérose valvulaire dégénérative, toxicomanie par voie intraveineuse) ; il y a davantage de gestes invasifs à risque de bactériémie.   L’incidence de l’EI varie de 3 à 10 pour 100 000 personnes-années selon les études, la variation paraissant liée à des différences méthodologiques d’une étude à l’autre. L’incidence augmente de façon importante avec l’âge, avec un pic à 14 pour 100 000 personnes-années entre 70 et 80 ans. L’EI atteint au moins deux hommes pour une femme.   Selon la localisation de l’EI et la présence ou non de matériel intracardiaque, on distingue quatre types d’EI : - EI sur valve native du cœur gauche ; - EI sur prothèse valvulaire du cœur gauche ; - EI du cœur droit ; - EI liées à un matériel intracardiaque (stimulateur ou défibrillateur).   Selon le mode d’infection, on distingue : - les EI associées aux soins ; - EI nosocomiales : l’EI apparaît chez un patient hospitalisé depuis plus de 48 heures avant le début des manifestations de l’EI ; - EI non nosocomiales : les signes apparaissent moins de 48 heures après l’hospitalisation chez un sujet ayant des soins infirmiers ou un traitement intraveineux à domicile ou hémodialysé ou chez le résidant d’une maison médicalisée ; - les EI communautaires : manifestations de l’EI moins de 48 heures après l’hospitalisation chez un patient n’ayant pas les critères d’infection associée à des soins ; - les EI associées à une toxicomanie intraveineuse.   La classification microbiologique est la suivante : - EI avec hémocultures positives : elles représentent 85 % des EI ; - EI dues aux streptocoques et aux entérocoques : les streptocoques oraux (autrefois « viridans ») incluent S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutanset Gemella morbillorum ; ces microorganismes sont presque toujours sensibles à la pénicilline G ; les streptocoques du groupe « S. milleri » ou « S. anginosus » (S. anginosus, S. intermediuset S. constellatus) entraînent souvent des abcès et une dissémination hématogène de l’infection, justifiant un traitement antibiotique plus long ; les streptocoques « déficients », reclassifiés récemment (abiotrophiaet granulicatella) sont souvent tolérants à la pénicilline (concentration minimale bactéricide beaucoup plus élevée que la concentration minimale inhibitrice) ; les streptocoques du groupe D forment le complexe « S. bovis/ S. equinus », proviennent du tube digestif et sont habituellement sensibles à la pénicilline G ; parmi les entérocoques, E. faecalis, E. faeciumet plus rarement E. durans, sont les trois espèces causant des EI ; - EI dues aux staphylocoques : il s’agit de S. aureusd’une part, des staphylocoques coagulase-négatifs d’autre part ; - EI avec hémocultures négatives du fait d’une antibiothérapie préalable ; - EI souvent associées à des hémocultures négatives : elles sont souvent dues à des organismes à croissance difficile : streptocoques déficients, bacilles à Gram négatif du groupe HACEK (Haemophilus [parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus, influenzae], Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella[kingae, denitrificans]), Brucellaet champignons ; - EI associées à des hémocultures toujours négatives : elles sont causées par des bactéries intracellulaires comme Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydiaet Tropheryma whipplei(l’agent de la maladie de Whipple) ; ces microorganismes sont responsables de 5 % de l’ensemble des EI ; le diagnostic repose sur les sérologies, les cultures cellulaires et les amplifications géniques. Physiopathologie Endothélium valvulaire L’endothélium valvulaire normal est résistant à la colonisation et à l’infection par des bactéries circulantes. Des altérations mécaniques de l’endothélium entraînent une exposition des protéines de la matrice extracellulaire sous-jacente, la production de facteurs tissulaires, et le dépôt de fibrine et de plaquettes pour la cicatrisation. Une telle endocardite thrombotique non bactérienne facilite l’adhérence bactérienne et l’infection. Les altérations endothéliales peuvent résulter de lésions mécaniques provoquées par un flux sanguin turbulent, des électrodes ou des cathéters, l’inflammation, comme dans la cardite rhumatismale, ou des modifications dégénératives chez les sujets âgés, qui sont associées à de l’inflammation, des micro-ulcères et des micro-thrombus. L’échocardiographie détecte des lésions valvulaires dégénératives chez presque 50 % des sujets asymptomatiques âgés de plus de 60 ans. Une inflammation endothéliale sans lésion valvulaire peut aussi promouvoir l’EI. Une inflammation locale provoque les cellules endothéliales à exprimer les intégrines de la famille b1. Ces intégrines sont des protéines transmembranaires qui lient la fibronectine circulante à la surface endothéliale. S. aureuset d’autres microorganismes causant des EI transportent à leur surface des protéines liant la fibronectine. Ainsi, lorsque les cellules endothéliales activées lient la fibronectine, elles fournissent une surface d’adhésion aux staphylocoques circulants. Une fois adhéré, S. aureusprovoque son internalisation active dans les cellules endothéliales valvulaires, où il peut soit persister et échapper aux défenses de l’hôte et aux antibiotiques, soit se multiplier et diffuser dans des organes à distance. Ainsi, il y a donc au moins deux scénarios : l’un impliquant un endothélium abîmé, favorisant l’infection par la plupart des microorganismes, et l’autre survenant sur un endothélium non endommagé, promouvant les EI dues à S. aureuset d’autres microorganismes intracellulaires. Bactériémies transitoires Les bactériémies ne surviennent pas seulement lors de gestes invasifs, mais sont par exemple la conséquence du brossage des dents ou de la mastication. Ces bactériémies spontanées sont de petite intensité et de courte durée, mais sont très fréquentes. Microorganismes et défenses de l’hôte Les microorganismes classiques des EI (S. aureus, Streptococcus, Enterococcus) partagent la capacité à adhérer à des valves endommagées, à entraîner une activité procoagulante locale et à nourrir des végétations infectées dans lesquelles ils peuvent survivre. Ils ont de nombreux déterminants de surface qui permettent l’adhérence à des molécules de l’hôte présentes sur les valves endommagées (par exemple, fibrinogène, fibronectine, protéines plaquettaires) et qui stimulent l’activation plaquettaire. Prévention Comme celles d’autres sociétés savantes, les présentes recommandations sont très différentes des précédentes. Les principales raisons de ces modifications sont les suivantes : - incidence des bactériémies après soins dentaires et durant les activités quotidiennes : l’incidence d’une bactériémie transitoire après les soins dentaires est très variable d’une étude à l’autre, de 10 % à 100 % ; l’incidence des bactériémies après les autres types de soins médicaux est encore moins bien connue ; en revanche, des bactériémies transitoires surviennent fréquemment dans le contexte d’activités quotidiennes, comme le brossage des dents ou la mastication ; il est donc plausible qu’une large proportion de bactériémies causant des EI provienne de ces activités quotidiennes ; - risques et bénéfices de la prophylaxie : pour éviter un seul cas d’EI, il faut réaliser la prophylaxie lors de très nombreux gestes (plusieurs dizaines de milliers à plusieurs millions) ; la prophylaxie, même parfaitement appliquée, ne permet d’éviter qu’un très petit nombre de cas d’EI ; l’administration d’antibiotiques entraîne un petit risque d’anaphylaxie ; l’usage large de la prophylaxie antibiotique entraîne l’émergence de microorganismes résistants ; - absence de preuves scientifiques de l’efficacité de la prophylaxie de l’EI : les résultats des diverses études sont contradictoires ; il n’y a pas d’essai clinique randomisé.   Plusieurs sociétés de cardiologie ont récemment publié de nouvelles recommandations(2-5). Même si ces textes de recommandations diffèrent par certains aspects, tous soulignent les points suivants : - les éléments de preuve ne justifient pas l’utilisation extensive de l’antibioprophylaxie qui était recommandée dans les recommandations précédentes ; - la prophylaxie devrait être limitée aux patients au plus haut risque (les patients à la plus haute incidence d’EI et/ou au plus haut risque d’événements défavorables à cause d’une EI) ; - les indications d’antibioprophylaxie de l’EI devraient être réduites par rapport aux recommandations précédentes ; - une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste sont particulièrement importantes pour la prévention de l’EI.   Les cardiopathies à risque d’EI pour lesquelles une prophylaxie est recommandée en cas de soins à haut risque sont détaillées dans le tableau 1, les gestes à haut risque dans le tableau 2.   Chez les patients à haut risque d’EI, en cas de traitement d’une infection, il doit y avoir un traitement antibiotique.   Le « piercing » et le tatouage sont déconseillés chez les patients à haut risque d’EI. S’ils sont faits, ils doivent l’être avec des conditions de stérilité strictes. En cas de chirurgie cardiaque ou vasculaire chez les patients à haut risque d’EI, une antibioprophylaxie périopératoire doit être faite, commencée juste avant l’intervention, répétée si l’intervention se prolonge, et terminée 48 heures après l’intervention. Il est vivement recommandé d’éliminer les sources potentielles d’infection d’origine dentaire au moins 2 semaines avant l’implantation d’une prothèse valvulaire ou d’autre matériel intracardiaque ou intravasculaire, sauf si l’intervention chirurgicale est urgente.   En cas d’antibioprophylaxie, une seule dose est prise, dans les 30 à 60 minutes avant le geste : - amoxicilline ou ampicilline, 2 g per osou IV (chez l’enfant : 50 mg/kg per osou IV) ; - en cas d’allergie à la pénicilline ou à l’ampicilline : clindamycine, 600 mg per osou IV (chez l’enfant : 20 mg/kg per osou IV).   Le groupe de travail a bien compris que les présentes recommandations changent beaucoup d’une pratique depuis longtemps établie chez les médecins, les dentistes et les patients. Éthiquement, ces professionnels de santé doivent discuter avec le patient des bénéfices et des risques potentiels de la prophylaxie antibiotique avant qu’une décision soit prise. Certains peuvent souhaiter continuer la prophylaxie selon les recommandations précédentes. Certains peuvent aussi craindre des poursuites judiciaires s’ils ne font pas de prophylaxie, bien que l’adhésion à des recommandations entraîne une protection légale forte. Diagnostic Éléments cliniques Le tableau 3 présente les situations cliniques dans lesquelles l’EI doit être suspectée. L’implication précoce d’un cardiologue et d’un infectiologue est fortement recommandée.   Échocardiographie Les indications de l’échocardiographie, transthoracique et transœosphagienne, sont présentées dans le tableau 4 et dans les figures 1, 2, 3 et 4. Une échocardiographie doit être réalisée en cas de bactériémie à Staphylococcus aureus.     Figure 1. Indications de l'échocardiographie en cas de suspicion d'endocardite infectieuse. Figure 2. ETO, incidence 110°. À gauche et à droite, contrôle à 3 semaines : disparition de la végétation, cavité annulaire abcédée, fistulisée dans l'oreillette gauche (A : abcès ; Ao : aorte ; CAM : calcification de l'anneau mitral ; OG : oreillette gauche ; V : végétation ; VG : ventricule gauche ; VMA : valve mitrale antérieure ; VMP : valve mitrale postérieure). Figure 3. ETO, incidence 120°. Anévrysme mycotique du feuillet mitral antérieur multiperforé (Ao : aorte ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche). Figure 4. ETO, incidence 120°. Abcès du trigone aorto-mitral (astérisque) fistulisé dans l'oreillette gauche (flèche) (Ao : aorte ; CCVG : chambre de chasse du ventricule gauche ; OG : oreillette gauche). Examens microbiologiques Hémocultures Trois paires (un flacon aérobie, un flacon anaérobie) d’hémocultures, chaque flacon contenant 10 ml de sang, à partir d’une veine périphérique, dans des conditions d’asepsie stricte, sont presque toujours suffisantes pour identifier les microorganismes habituels. Les prélèvements à partir d’un cathéter veineux central doivent être évités. Un algorithme d’identification des microorganismes est présenté dans la figure 5.   Figure 5. Diagnostic microbiologique de l'endocardite infectieuse.  En cas d’hémocultures initiales négatives, l’avis d’un infectiologue ou d’un microbiologiste est recommandé. Le plus souvent, les hémocultures sont négatives du fait d’un traitement antibiotique. Une autre raison est qu’il s’agit d’un microorganisme à la culture difficile. Les investigations à mettre en œuvre sont précisées dans le tableau 5.   Techniques histologiques et immunologiques En cas d’intervention chirurgicale, l’examen anatomopathologique et microbiologique du matériel valvulaire ou des fragments emboliques doit être réalisé. Techniques de biologie moléculaire La PCR (polymerase chain reaction) sur valve ou sur matériel embolique doit être faite en cas d’intervention chirurgicale valvulaire ou d’embolectomie si les hémocultures sont négatives. Critères diagnostiques Les critères de Duke modifiés sont recommandés pour la classification diagnostique (tableau 6). Il faut cependant rappeler que ces critères ont été initialement développés pour les études épidémiologiques et les essais cliniques. Ils ont des manques et le jugement clinique reste essentiel. Évaluation du pronostic La létalité de l’EI à la phase hospitalière initiale varie de 10 % à 25 % selon les études, mais elle est très différente d’un patient à l’autre. Les principaux éléments d’un plus mauvais pronostic sont présentés dans le tableau 7. L’évaluation du pronostic à l’admission du patient peut être faite avec des paramètres facilement recueillis, cliniques, échocardiographiques et microbiologiques, et doit être réalisée afin de décider de la meilleure option thérapeutique. Les patients avec des éléments de mauvais pronostic doivent être surveillés très attentivement et transférés dans un centre tertiaire avec chirurgie cardiaque.   Traitement anti-infectieux Il faut utiliser des antibiotiques bactéricides et pas seulement bactériostatiques. Les aminoglycosides sont synergiques des inhibiteurs de la paroi cellulaire (bêtalactamines et glycopeptides) et permettent de réduire la durée du traitement (par exemple, streptocoques oraux) et d’éradiquer des microorganismes problématiques (Enterococcuspar exemple). Un obstacle majeur pour tuer les microorganismes est la tolérance aux antibiotiques. Les microbes tolérants ne sont pas résistants, c’est-à-dire que l’inhibition de la croissance par l’antibiotique est possible, mais les microorganismes peuvent ne pas être tués et reprendre leur croissance après l’arrêt du traitement antibiotique. Les microbes à croissance lente et latents sont présents dans les végétations et les biofilms, par exemple sur les prothèses valvulaires, et justifient la nécessité d’un traitement antibiotique prolongé (6 semaines) afin de stériliser complètement les valves infectées.   Le traitement médicamenteux des EI sur prothèse valvulaire est plus long (au moins 6 semaines) que celui des EI sur valve native (2 à 6 semaines), mais est par ailleurs identique, sauf pour les EI sur prothèse valvulaire dues aux staphylocoques, dans lesquelles on ajoute de la rifampicine.   En cas d’EI sur valve native nécessitant un remplacement valvulaire par une prothèse pendant l’antibiothérapie, le traitement antibiotique postopératoire est celui recommandé pour les EI sur valve native et non pas celui recommandé pour les EI sur prothèse valvulaire. Et dans les EI sur valve native et dans les EI sur prothèse valvulaire, la durée du traitement est comptée à partir du premier jour d’antibiothérapie efficace, et non pas à partir de la date de l’intervention. Après l’intervention chirurgicale, la durée du traitement antibiotique n’est comptée à partir du jour de l’intervention chirurgicale que lorsque les cultures de valve sont positives. L’antibiothérapie en cas d’EI due aux streptocoques oraux et aux streptocoques du groupe D, aux staphylocoques, aux entérocoques, en cas d’hémocultures négatives, et comme traitement empirique initial (avant ou en l’absence d’identification du microorganisme) est présentée dans les tableaux 8 à 12.       Les bactéries à Gram négatif du groupe HACEK sont des bacilles à croissance difficile. Certaines produisent des bêtalactamases, auquel cas l’ampicilline ne peut être utilisée. Ils sont sensibles à la ceftriaxone, aux autres céphalosporines de troisième génération et aux quinolones. Le traitement standard est la ceftriaxone, 2 g/j pendant 4 semaines. Si les bacilles ne produisent pas de bêtalactamase, une possibilité thérapeutique est l’association d’ampicilline, 12 g/j IV en 4 à 6 doses et de gentamicine, 3 mg/kg/j en deux ou trois doses pendant 4 semaines. La ciprofloxacine (2 fois 400 mg/j IV ou 1 000 mg/j per os) est une option moins validée. Les bactéries à Gram négatif non du groupe HACEK (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia, Proteus mirabilis, Stenotrophomonas maltophilia, Enterobacter cloacae, Salmonella, Morganella, Yersinia, Achromobacter, Acinetobacter…) sont en cause dans moins de 2 % des EI. Le traitement recommandé est une intervention chirurgicale précoce et un traitement antibiotique prolongé (≥ 6 semaines) utilisant des associations bactéricides de bêtalactamine et d’aminoglycoside, avec parfois, en plus, une quinolone ou du cotrimoxazole. Du fait de leur rareté et de leur sévérité, ces EI nécessitent l’implication d’un infectiologue. Les champignons responsables d’EI sont surtout Candidaet Aspergillus. Le traitement nécessite une antifongithérapie double et un remplacement valvulaire. La plupart des cas sont traités avec diverses formes d’amphotéricine B avec ou sans azolés. Il y a eu des succès avec une nouvelle échinocandine, la caspofongine. Le traitement azolé per osest souvent maintenu très longtemps, voire pendant toute la vie. L’antibiothérapie parentérale à domicile peut être envisagée dans l’EI pour terminer le traitement antibiotique une fois que la période critique (en gros, les deux premières semaines) est passée. Durant les deux premières semaines, l’antibiothérapie à domicile n’a que peu d’indications. Les aspects logistiques sont très importants : éducation du patient et de l’équipe médicale et paramédicale pour une bonne observance, la surveillance de l’efficacité et des effets secondaires, un support paramédical et social, et un accès facile à un avis médical. Les critères sont présentés dans le tableau 13.   Complications et indications chirurgicales Une intervention chirurgicale est réalisée chez environ la moitié des patients ayant une EI, du fait de complications sévères. Les raisons d’une intervention chirurgicale précoce, pendant la phase active (période pendant laquelle le patient reçoit une antibiothérapie), sont d’éviter une insuffisance cardiaque progressive, des dommages structurels irréversibles causés par une infection sévère et des embolies systémiques. D’un autre côté, la chirurgie pendant la phase active est associée à un risque significatif. Elle est donc justifiée chez les patients ayant des éléments de haut risque, chez qui la probabilité de cure par le traitement antibiotique est faible et qui n’ont pas de comorbidités ou de complications qui rendraient la chirurgie trop risquée. L’âge en soi n’est pas une contre-indication à la chirurgie. Indications et moment optimal de l’intervention chirurgicale Les principales indications et le moment de l’intervention chirurgicale sont présentés dans le tableau 14.   L’insuffisance cardiaque est la plus fréquente des complications de l’EI et c’est la plus fréquente des indications chirurgicales. On l’observe dans 50 % à 60 % des EI. Elle est causée par une insuffisance aortique ou mitrale sévère, une fistule intracardiaque ou, plus rarement, une obstruction valvulaire par une grosse végétation. La régurgitation valvulaire aiguë est due à une rupture de cordage mitral, une déchirure ou une perforation d’un feuillet valvulaire ou l’interférence d’une végétation avec la fermeture valvulaire. Une situation particulière est l’infection secondaire du feuillet antérieur de la valve mitrale à partir d’une EI primitivement aortique avec régurgitation aortique. Les présentations cliniques de l’insuffisance cardiaque sont une dyspnée, plus ou moins sévère, un œdème pulmonaire ou un choc cardiogénique.  Une infection non contrôlée est, en termes de fréquence, la deuxième indication chirurgicale. Habituellement, la température se normalise dans les 5 à 10 jours après le début de l’antibiothérapie. Une fièvre persistante peut être due à plusieurs raisons : antibiothérapie inadéquate, microorganisme résistant, cathéter infecté, infection locale non contrôlée, complication embolique, infection extracardiaque, réaction adverse aux antibiotiques. La prise en charge inclut le remplacement des cathéters, des dosages biologiques, hémocultures et échocardiographies répétés et la recherche de foyers infectieux, intracardiaques ou extracardiaques. L’extension périvalvulaire de l’EI est la cause la plus fréquence d’infection non contrôlée. Les complications périvalvulaires incluent la formation d’un abcès, d’un pseudo-anévrisme ou d’une fistule. Les abcès périvalvulaires sont plus fréquents dans les EI aortiques que dans les EI mitrales. Les pseudo-anévrismes et les fistules sont des complications sévères de l’EI et sont souvent associés à des dégâts valvulaires et périvalvulaires très importants. D’autres complications liées à une extension importante de l’infection sont moins fréquentes : communication interventriculaire, bloc atrioventriculaire du troisième degré, syndrome coronaire aigu. Une extension périvalvulaire doit être suspectée en cas de fièvre persistante inexpliquée ou de nouveau bloc atrioventriculaire. Un électrocardiogramme doit donc être réalisé fréquemment. La sensibilité de l’échographie transœsophagienne est bien meilleure que celle de l’échographie transthoracique. Certains microorganismes sont rarement éradiqués par le traitement antibiotique et nécessitent une intervention chirurgicale : champignons, microorganismes multirésistants (par exemple, Staphylococcus aureusrésistants à la méthicilline ou entérocoques résistants à la vancomycine), bactéries à Gram négatif. Les embolies sont très fréquentes dans l’EI, la compliquant dans 20 % à 50 % des cas. Le cerveau et la rate sont les localisations les plus fréquentes en cas d’EI du cœur gauche, alors que les embolies pulmonaires sont fréquentes dans les EI du cœur droit et les EI sur sonde. Les embolies sont cliniquement silencieuses chez 20 % des patients avec EI. Une tomodensitométrie abdominale et cérébrale doit donc être réalisée systématiquement. Le risque d’embolie est élevé durant les premiers jours suivant le début du traitement antibiotique et décroît ensuite rapidement, notamment après deux semaines. Le bénéfice de la chirurgie pour prévenir les embolies est donc maximal durant la première semaine de traitement antibiotique (figure 6).   Figure 6. Monsieur R. IRM cérébrale : plusieurs lésions ischémiques, très évocatrices d'abcès, la plus grosse (20 mm) dans la région pariéto-occipitale droite. L’échocardiographie est fondamentale dans la prédiction d’une embolie, mais cette prédiction reste difficile. Certains facteurs sont associés à un risque accru d’embolie : la taille et la mobilité des végétations, la localisation mitrale de la végétation, l’augmentation de taille de la végétation pendant l’antibiothérapie, certains microorganismes (staphylocoques, Streptococcus bovis, Candida), une précédente embolie, la localisation plurivalvulaire de l’EI. Principes, méthodes et résultats immédiats de la chirurgie Une coronarographie préopératoire est recommandée chez les hommes âgés de plus de 40 ans, chez les femmes après la ménopause et chez les patients ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou un antécédent de maladie coronaire. La coronarographie n’est cependant pas réalisée en cas de végétation aortique volumineuse ou si le patient doit être opéré en urgence. Dans ces cas, une tomodensitométrie coronaire peut être utile. S’il y a un foyer infectieux probablement responsable de l’EI, il doit être éradiqué avant la chirurgie cardiaque sauf si celle-ci est urgente. L’échocardiographie transœsophagienne peropératoire est très utile pour préciser la localisation exacte et l’étendue de l’infection, pour guider le geste chirurgical et pour vérifier le résultat de l’acte chirurgical. Les deux objectifs primordiaux de la chirurgie sont l’exérèse complète des tissus infectés et la reconstruction de la morphologie cardiaque. Notamment en position mitrale ou tricuspide, la réparation valvulaire doit être privilégiée aussi souvent que possible, mais elle doit être faite par des équipes entraînées. La létalité périopératoire est de 5 % à 15 %. Autres complications de l’endocardite infectieuse, traitement antithrombotique Complications neurologiques Elles surviennent chez 20 à 40 % des patients et sont surtout la conséquence d’embolie de végétations. Il s’agit d’accidents vasculaires cérébraux — ischémiques ou hémorragiques — d’accidents ischémiques transitoires, d’embolies cérébrales silencieuses, d’anévrismes infectieux — symptomatiques ou asymptomatiques — d’abcès cérébraux, de méningites, d’encéphalopathies toxiques et d’épilepsies. Il y a davantage de complications neurologiques lors d’une infection par Staphylococcus aureusque par les autres microorganismes. La létalité est accrue en cas d’accident neurologique. Après un événement neurologique, de nombreux patients ont encore une indication de chirurgie cardiaque. Le risque de détérioration neurologique postopératoire est bas en cas d’embolie cérébrale silencieuse ou d’accident ischémique transitoire, et il est recommandé d’opérer sans délai si une indication chirurgicale persiste. À l’inverse, en cas d’hémorragie intracrânienne, le pronostic neurologique est beaucoup plus grave et l’intervention chirurgicale cardiaque doit être repoussée d’au moins un mois. Si une intervention chirurgicale cardiaque en urgence est nécessaire, il faut une étroite collaboration avec l’équipe neurochirurgicale. La prise en charge des complications neurologiques et la stratégie thérapeutique sont présentées dans le tableau 15 et la figure 7.  Figure 7. Stratégie thérapeutique en cas d'endocardite infectieuse avec complications neurologiques. Anévrismes infectieux Ils résultent d’une embolisation septique dans les vasa vasorum ou dans la lumière artérielle, avec propagation ultérieure de l’infection dans l’intima et la paroi artérielle. La localisation la plus fréquente est intracrânienne, avec une fréquence de 2 % à 4 %, probablement sous-estimée car les anévrismes infectieux peuvent être cliniquement silencieux. Insuffisance rénale aiguë C’est une complication fréquente dans l’EI (plus de 30 % des patients) et de mauvais pronostic. Les causes sont souvent multifactorielles : glomérulonéphrite, infarctus rénal, cause hémodynamique du fait d’une insuffisance cardiaque ou d’un sepsis sévère, néphrotoxicité des agents de contraste et des antibiotiques (aminoglycosides, vancomycine, voire pénicilline à haute dose). Les taux sériques des antibiotiques doivent être étroitement surveillés. Complications rhumatologiques Les symptômes musculosquelettiques (arthralgies, myalgies, lombalgies) sont fréquents dans l’EI, et les complications rhumatologiques peuvent être la première manifestation de l’EI. Une arthrite périphérique survient chez environ 15% des patients, une spondylodiscite chez 3 % à 15 %. Cette dernière nécessite un traitement antibiotique prolongé. Une imagerie vertébrale par résonance magnétique ou par tomodensitométrie doit être réalisée en cas de lombalgies. À l’inverse, une échocardiographie doit être réalisée en cas de spondylodiscite chez un patient ayant une prédisposition cardiaque à l’EI. Abcès spléniques Alors que les emboles spléniques sont fréquents, l’abcès splénique est rare. La persistance ou la récurrence de la fièvre et de la bactériémie doit faire réaliser une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique ou une échographie abdominale. Une splénectomie est réalisée en cas de rupture splénique ou d’abcès volumineux répondant mal à l’antibiothérapie. Traitement antithrombotique Il n’y a pas d’indication de traitement antithrombotique dans l’EI per se. Les données en faveur de l’aspirine dans l’EI sont discordantes. Les recommandations concernant le traitement antithrombotique sont présentées dans le tableau 16. Évolution après la sortie et pronostic à long terme Les complications tardives contribuent au mauvais pronostic de l’EI. Il peut s’agir d’une rechute ou d’une récidive, d’insuffisance cardiaque, de nécessité de chirurgie valvulaire et de décès. Rechutes et récidives Le risque de nouvelle EI varie de 3 à 22/100 patients-années selon les études. Les récidives sont dues à un autre microorganisme. Les rechutes sont dues au même microorganisme que le premier épisode.   Les facteurs associés à un risque accru de rechute sont : - un traitement antibiotique inadéquat, en termes de molécule, de dose ou de durée ; - des microorganismes résistants, par exemple Brucella, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Mycobacterium, Bartonella, Coxiella, champignons ; - une infection polymicrobienne chez un toxicomane par voie intraveineuse ; - une antibiothérapie empirique en cas d’EI à hémocultures négatives ; - une extension périannulaire ; - une EI sur prothèse valvulaire ; - des métastases infectieuses persistantes (abcès) ; - une résistance au traitement antibiotique conventionnel ; - une culture de valve positive ; - une persistance de la fièvre au 7e jour postopératoire. Survie à long terme La survie à 10 ans est de 60 % à 90 %. Surveillance Les patients doivent être éduqués sur les signes et symptômes de l’EI. Ils doivent savoir que de la fièvre, des frissons ou d’autres signes d’infection nécessitent une évaluation immédiate, avec en particulier le prélèvement d’hémocultures avant l’utilisation d’antibiotiques. Le groupe de travail recommande une évaluation clinique, des examens biologiques (nombre de globules blancs, protéine C réactive) et une échocardiographie, 1, 3, 6 et 12 mois après la fin du traitement de l’EI. Cas particuliers Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire C’est la forme la plus sévère d’EI. Elle survient chez 1 % à 6 % des patients porteurs de prothèse valvulaire, son incidence est de 0,3 à 1,2/100 patients-années. Elle représente 10 % à 30 % de l’ensemble des EI, et survient autant sur prothèse mécanique que sur prothèse biologique. L’EI précoce sur prothèse survient dans l’année après l’intervention chirurgicale, l’EI tardive sur prothèse au-delà d’un an. Le diagnostic est plus difficile que pour l’EI sur valve native. La présentation clinique est souvent atypique, particulièrement dans la phase postopératoire précoce, pendant laquelle la fièvre et un syndrome inflammatoire sont habituels en l’absence d’EI. Comme pour l’EI sur valve native, le diagnostic repose sur l’échocardiographie, toujours transœsophagienne, et sur les hémocultures, mais les deux examens sont plus souvent négatifs que dans l’EI sur valve native (figure 8).   Figure 8. ETO : végétation mitrale ancienne "organisée". Dans l’EI sur prothèse valvulaire, les infections staphylococciques et fongiques sont plus fréquentes et les infections streptococciques moins fréquentes que dans l’EI sur valve native. L’antibiothérapie est similaire à celle de l’EI sur valve native, sauf que le traitement d’une EI sur prothèse due à Staphylococcus aureusest plus long et nécessite souvent l’utilisation de la rifampicine. L’intervention chirurgicale doit être envisagée dans tous les cas d’EI précoces sur prothèse, puisque la plupart de ces EI sont causées par des staphylocoques ou d’autres microorganismes agressifs. À l’inverse, la chirurgie n’est pas toujours nécessaire en cas d’EI sur prothèse tardive, non compliquée, non due aux staphylocoques ou aux champignons. Les principales indications et le moment de la chirurgie sont présentés dans le tableau 17. Endocardite infectieuse sur stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable À l’inverse de l’infection locale au niveau du boîtier, l’EI est une infection qui s’étend aux sondes, aux valves cardiaques ou à la surface endocardique. Cependant, la différenciation entre les deux est souvent difficile. Le mécanisme principal de l’EI sur sonde est une contamination par la flore bactérienne locale au moment de l’implantation du dispositif. C’est une des formes d’EI les plus difficiles à diagnostiquer. La présentation clinique est souvent trompeuse, avec souvent comme symptômes prédominants des signes respiratoires ou rhumatologiques et des signes d’infection locale. L’EI sur sonde doit être suspectée en cas de fièvre inexpliquée chez un patient porteur d’un dispositif intracardiaque. La fièvre est souvent modeste, notamment chez les sujets âgés. Il est recommandé de réaliser une échocardiographie transœsophagienne, mais elle peut être faussement négative. Les staphylocoques sont les microorganismes les plus fréquents. Le traitement et la prévention sont présentés dans le tableau 18.   Endocardite infectieuse du cœur droit Elle représente 5 % à 10 % de l’ensemble des EI. Elle peut survenir chez des patients ayant un stimulateur ou un défibrillateur cardiaque, un cathéter veineux central ou une cardiopathie congénitale, mais elle est le plus fréquemment observée chez les toxicomanes par voie intraveineuse. Staphylococcus aureusest le microorganisme le plus souvent en cause (60 % à 90 %) ; moins souvent, il s’agit de Pseudomonas aeruginosa, d’autres bactéries à Gram négatif, de champignons, d’entérocoques, de streptocoques ou d’une infection plurimicrobienne. Les embolies pulmonaires septiques multiples sont très fréquentes. Elles peuvent se compliquer d’infarctus pulmonaire, d’abcès pulmonaire, de pneumothorax et d’épanchement pleural purulent. Le choix du traitement antibiotique dépend du microorganisme suspecté, du type de drogue et de solvant utilisés par le toxicomane et de la localisation de l’atteinte cardiaque. À l’entrée, dans l’EI sur valve native du cœur droit, l’antibiothérapie doit toujours être dirigée contre Staphylococcus aureus, particulièrement chez le toxicomane par voie intraveineuse et lorsque l’infection est liée à un cathéter veineux (figure 9). Figure 9. Valve mitrale excisée chez un toxicomane. Les végétations sont volumineuses. Le traitement inclut soit une pénicilline résistante aux pénicillinases soit de la vancomycine, selon la prévalence locale de la résistance à la méthicilline de Staphylococcus aureus. Chez le toxicomane à la pentazocine, il faut ajouter un antibiotique contre le Pseudomonas.Si le toxicomane utilise de l’héroïne dissoute dans le jus de citron, il faut envisager une infection par Candida et ajouter un traitement antifongique. Une fois le microorganisme identifié, l’antibiothérapie doit être adaptée. Dans la toxicomanie par voie intraveineuse, le traitement standard est celui dirigé contre Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, les pénicillines résistantes aux pénicillinases étant supérieures au traitement incluant des glycopeptides. Il y a des arguments en faveur du traitement pendant deux semaines seulement. L’addition d’un aminoglycoside n’est probablement pas nécessaire. Un traitement de deux semaines avec l’oxacilline (ou la cloxacilline), avec ou sans gentamicine, est possible si tous les critères suivants sont présents : - Staphylococcus aureussensible à la méthicilline et - bonne réponse au traitement et - absence de métastase infectieuse ou d’empyème et - absence de complication cardiaque ou extracardiaque et - absence de prothèse valvulaire ou d’infection d’une valve du cœur gauche et - taille des végétations inférieure à 20 mm et - absence d’immunodépression sévère (CD4 < 200/mm3), avec ou sans SIDA. Les glycopeptides ne doivent pas être utilisés lorsque la durée du traitement est de deux semaines, du fait d’une activité bactéricide limitée, d’une mauvaise pénétration dans les végétations et d’une clairance accrue chez le toxicomane par voie intraveineuse. Le traitement pendant 4 à 6 semaines doit être réalisé dans les situations suivantes : - réponse clinique ou microbiologique lente (> 4 jours) à l’antibiothérapie ; - EI du cœur droit compliquée par une insuffisance cardiaque droite, taille des végétations > 20 mm, insuffisance respiratoire aiguë, foyers infectieux métastatiques en dehors des poumons (y compris les empyèmes) ou complications extra-cardiaques (par exemple insuffisance rénale aiguë) ; - traitement avec des antibiotiques autres que des pénicillines résistantes aux pénicillinases ; - toxicomanie par voie intraveineuse avec immunodépression sévère (CD4 > 200/mm3), avec ou sans SIDA ; - EI du cœur gauche associée. Une EI du cœur droit à Staphylococcus aureuschez un toxicomane par voie intraveineuse peut être traitée aussi avec succès par l’association ciprofloxacine (750 mg deux fois par jour) - rifampicine (300 mg deux fois par jour), sous réserve que la souche est complètement sensible aux deux antibiotiques et que l’adhésion du patient au traitement est soigneusement vérifiée. En général, il faut éviter d’opérer ; cela peut cependant être nécessaire dans les situations suivantes (IIa C) : - insuffisance cardiaque droite secondaire à une insuffisance tricuspide sévère avec réponse insuffisante au traitement diurétique ; - EI due à des microorganismes difficiles à éradiquer (par exemple, champignons) ou bactériémie persistante pendant au moins 7 jours (par exemple Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) malgré une antibiothérapie adéquate ; - végétation sur la valve tricuspide de taille > 20 mm et qui persiste après récidive d’embolie pulmonaire.