Suivi des patients porteurs de défibrillateur automatique implantable : l'essentiel à retenir

  Le carnet C’est la « pièce d’identité » du DAI, à garder sur soi en permanence. Il contient des informations essentielles : type d’appareil, marque (il existe autant de programmateurs que de marques de pacemaker (PM) ou DAI), indication, date d’implantation et du dernier contrôle, thérapies délivrées, fonctionnement satisfaisant ou non.   Fréquence du suivi spécialisé   La première consultation de suivi du DAI est recommandée classiquement 1 à 2 mois après l’implantation, permettant de s’assurer de la bonne cicatrisation locale et d’interroger le boîtier, puis de programmer des réglages individualisés (asservissement à l’effort en cas d’insuffisance chronotrope par exemple), plus économes en termes de longévité de batterie (seuils de stimulation chroniques après 30 j). Le suivi est ensuite semestriel en l’absence d’événement rythmique, trimestriel lorsque la tension de pile se rapproche de l’indice de remplacement électif (IRE). Situations nécessitant des consultations plus fréquentes : insuffisants cardiaques et DAI BiV (suivi en alternance avec le cardiologue traitant) ; « recall » de boîtier ou de sonde désignant un numéro de série défectueux soumis à une surveillance rapprochée ; période postopératoire (bistouri électrique) ou fin de vie de la pile ; orages rythmiques et situations d’urgence (syncope, tachycardie ventriculaire (TV), chocs appropriés/inappropriés).   Questions fréquemment posées par le patient   Interférences (milieu hospitalier surtout) Chirurgie L’utilisation du bistouri électrique (radiofréquences) peut induire des inhibitions de stimulation, délétères chez les patients stimulo-dépendants, ainsi que de fausses détections de TV ou de fibrillation ventriculaire (FV) et donc des chocs inappropriés, voire un épuisement prématuré du DAI (charge des condensateurs). En cas de stimulo-dépendance, le DAI doit donc être réglé en mode VOO ou DOO (asynchrone) avant l’intervention et les thérapies désactivées. Dans le cas inverse, l’application d’un aimant en regard du boîtier suffit à inhiber les thérapies anti-tachycardiques. Si possible, le bistouri électrique doit être utilisé avec parcimonie, en mode bipolaire, à plus de 15 cm du boîtier, en privilégiant l’électrocoagulation à l’électrosection, avec des applications discontinues (évite une inhibition prolongée de la stimulation). IRM L’IRM reste théoriquement contre-indiquée chez les porteurs de PM/DAI, du fait de complications difficilement prévisibles (inhibition, stimulation ventriculaire rapide et FV, modification des seuils, déprogrammation, chocs inappropriés, détérioration des composants électroniques), néanmoins rares. En cas d’indication formelle, notamment neurologique, cet examen pourra être réalisé dans un environnement adapté (scope, SpO2, matériel de réanimation, programmateur et rythmologue sur place), après désactivation des thérapies anti- tachycardiques et programmation en mode ODO en l’absence de stimulo-dépendance, DOO/VOO à l’inverse. Au domicile Il n’existe pas d’interférence particulière au domicile en dehors d’un mauvais raccordement électrique à la terre (salles d’eau) ou de l’utilisation de plaques à induction (uniquement si le boîtier se trouve à moins de 30 cm de la plaque). Activité physique Sports Les restrictions concernant l’activité physique dépendent surtout de la cardiopathie sous-jacente (36e conférence de Bethesda, JACC 2005). Il faut déconseiller les sports menaçant la résistance de la sonde de défibrillation, faisant notamment travailler les membres supérieurs (pompes, tractions, aviron, musculation, swing du golf, crawl) ou les sports extrêmes. Les appareils d’électrostimulation doivent être proscrits sans mise en situation sous contrôle du programmateur (usage privé ou rééducation), en raison d’un risque élevé de chocs inappropriés et d’épuisement du DAI. Les séjours en altitude (> 2 000 m) ne semblent pas majorer le risque d’arythmies (Kobza et al, PACE 2008). Sexualité Il n’existe pas de restriction particulière contrairement à de nombreuses idées reçues. Travail Des adaptations de poste sont souvent nécessaires chez les patients ayant un DAI. Les travaux sur échafaudages sont à proscrire, ainsi que l’usage professionnel de poids-lourds (voir Conduite automobile). Dans le secteur industriel, la soudure à l’arc est une cause classique de chocs inappropriés. Conduite automobile Étonnamment, il semblerait que les porteurs de DAI aient moins d’accident de la route que la population générale, peut-être du fait d’une prudence accrue au volant et/ou d’un biais lié à l’âge dans cette population (majorité de cardiopathies ischémiques). L’usage professionnel des véhicules lourds est contre-indiqué chez les porteurs de DAI (tableaux 1 et 2). La période d’interdiction de la conduite automobile suivant l’implantation varie de 0 à 6 mois selon les pays et dépend surtout de l’indication initiale du DAI. En prévention primaire, il est logique d’attendre la première visite (à environ 6 semaines) avant d’autoriser la reprise de la conduite, en l’absence de syncope ou de choc, même si la survenue d’un choc électrique interne au volant n’a pas été associée à des accidents graves de la voie publique (étude TOVA, JACC 2007 ; Leisure-Time Activities of Patients with ICDs, PACE 2008). En prévention secondaire ou après un événement rythmique sérieux, une abstention de conduite d’au moins 6 mois s’impose, même si cette durée est laissée à la discrétion du spécialiste dans l’arrêté du 21/12/2005 (tableau 2). Voyages, aéroports Il n’existe pas de contre-indication aux voyages devant une cardiopathie stable. Les portiques d’aéroport n’ont pas d’incidence sur le fonctionnement des DAI. Durée de vie du boîtier Les constructeurs annoncent à partir de simulations une longévité de batterie de 6 à 10 ans pour les modèles récents de DAI. Cette durée doit être revue à la baisse (4 à 5 ans) pour les DAI multisites, plus gourmands. En pratique, nous informons le patient que le remplacement de boîtier aura lieu tous les 5 ans environ.   Quelles informations apportées par le DAI peuvent être utiles au cardiologue traitant ?   Arythmies L’interrogation du boîtier permet de révéler la présence ou l’absence de troubles du rythme atriaux ou ventriculaires (charge en FA (% du temps), épisodes soutenus/non soutenus, TV, FV, thérapies délivrées, électrogrammes endocavitaires (EGM)). Ces informations permettent d’adapter ou d’introduire un traitement anti-arythmique et/ou anticoagulant, mais également d’apprécier l’efficacité d’un traitement grâce à un monitoring permanent du rythme. Fonctions spéciales et insuffisance cardiaque Il s’agit des systèmes Optivol® (Medtronic™), surveillant l’impédance intrathoracique et donc la quantité de fluide intrathoracique (OAP) ; QuickOPT® (Saint-Jude Medical™) pour le réglage des délais auriculoventriculaires et interventriculaires des DAI BiV ; de la télécardiologie permettant d’évaluer le taux de resynchronisation (Biotronik™). Statistiques Le taux de stimulation (%) permet d’identifier une stimulo-dépendance ou des épisodes de BAV (blocs fasciculaires), mais aussi de vérifier que la stimulation biventriculaire est bien délivrée chez les patients insuffisants cardiaques. Certains modèles de DAI objectivent directement les épisodes de BAV (Sorin Group™). Enfin, les courbes de fréquence cardiaque permettent de porter le diagnostic d’insuffisance chronotrope et d’activer l’asservissement à l’effort.   Quels réglages peuvent aider le cardiologue ?   Minimiser la stimulation ventriculaire droite délétère (privilégier la conduction intrinsèque) ; Accélérer la fréquence atriale (b-bloquants et cardiopathie ischémique, maladie rythmique atriale) ; Resynchroniser dans l’insuffisance cardiaque (les ventricules, mais aussi les oreillettes et les ventricules afin d’améliorer le remplissage) ; Désynchroniser (dans les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives, la stimulation DDD est une alternative à l’alcoolisation septale).   Apport de la télécardiologie La grande majorité des consultations de DAI/PM n’aboutit à aucun changement de programmation. Le télé-suivi apparaît donc particulièrement intéressant pour le rythmologue en désengorgeant les consultations de une à deux consultations par patient et par an (le nombre d’implantation croissant de façon exponentielle), et pour le patient qui se sent rassuré par une surveillance continue. Néanmoins, la télécardiologie semble davantage intéressante chez certaines catégories de patients (jeunes, TV/FV sans cardiopathie, recall, éloignement géographique, DAI BiV, etc.) qu’en termes de coût.   Impact psychologique Treize à 38 % des patients présentent une anxiété réactionnelle après l’implantation d’un DAI (Sears et al., Clin Cardiol 1999), avec une relation décrite, mais non constante selon les études, entre chocs et anxiété. L’altération de la qualité de vie parfois induite par l’implantation, est beaucoup mieux acceptée en prévention secondaire et après des chocs appropriés qu’en prévention primaire et/ou en présence de complications de l’appareillage (chocs inappropriés, fracture de sonde, infection de matériel, etc.).   En pratique Peu de situations limitent l’activité du patient du fait de la présence d’un DAI. L’activité physique doit être davantage adaptée à la cardiopathie sous-jacente. Les interférences avec un DAI sont limitées en dehors du bistouri électrique, et de l’IRM.