Peut-on mieux contrôler le risque thrombo-embolique de la FA ?

L’échocardiographie peut-elle prédire le risque de la FA ? D’après A. Cohen (Paris) Peut-on évaluer le risque de survenue d’une FA ? L’échocardiographie TM peut nous y aider. Ainsi, dans la Framingham Heart Study, trois mesures simples ont été proposées dans ce but : d’une part, le diamètre de l’OG > 44 mm (HR 1,39 IC 1,14-1,68 ; p = 0,001) et d’autre part, pour le VG, la fraction de raccourcissement < 42 % (HR 1,34 IC 1,08-1,66 ; p = 0,007), et l’épaisseur pariétale > 20 mm (HR 1,28 IC 1,03-1,60 ; p = 0,028). Leur absence serait associée à un risque de 3,7 %/an de survenue d’une FA, contre respectivement 7,3 et 17 %/an avec 1 ou ≥ 2 facteurs de risque. Dans une autre étude, un profil mitral restrictif (témoin d’une dysfonction diastolique du VG) a été également prédictif de la survenue d’une FA.   Quid du risque de survenue d’un AVC ? La taille de l’OG, mesurée en TM, est également un facteur de risque de survenue d’un AVC chez les patients en FA. En ETO, en cas de FA non valvulaire, un thrombus, voire un contraste spontané dans l’OG ou une vitesse de remplissage/vidange de l’auricule gauche ≤ 20 cm/s sont plus fréquemment observés chez les patients à haut risque d’AVC sur des critères cliniques. Des plaques aortiques, étendues et complexes, étaient également plus fréquemment présentes. De même, les critères échocardiographiques de risque thrombotique étaient d’autant plus présents que le risque d’AVC évalué par le score CHADS était élevé. Ces critères étaient une surface auriculaire gauche > 5 cm², une vélocité de remplissage/vidange de l’auricule gauche < 25 cm/s et la présence d’un thrombus/contraste spontané.   Des critères échocardiographiques au pronostic de la FA Un contraste spontané/thrombus dans l’OG, chez des patients en FA, était plus prédictif du risque de décès CV que les paramètres cliniques. Plus récemment, un nouveau critère échographique, l’intensité de l’opacification de l’auricule gauche lors d’une échocardiographie de contraste, a été décrit. Cet index sensible d’une éventuelle stagnation du flux sanguin dans l’auricule gauche serait corrélé avec les événements cérébro-vasculaires récidivant chez des patients en FA ayant un antécédent d’AVC. En analyse multivariée, le milieu thrombogénique atrial (HR = 3,31, IC95% 1,14-9,59 ; p = 0,028), de même que le score CHADS2 (HR 1,48, IC95% 1,01-2,18 ; p = 0,044) ont été significativement prédictifs de survenue d’événements CV.   Les nouveaux antithrombotiques et leur mode d’action D’après L. Drouet (Paris) Le rivaroxaban (Xarelto®), l’apixaban (Eliquis®) et l’edoxaban sont des anticoagulants oraux dont le mécanisme d’action est l’inhibition directe du facteur Xa. Ces trois médicaments ne sont pas des prodrogues. Par contre, le dabigatran etexilate (Pradaxa®) est une prodrogue qui agit en inhibant directement la thrombine. Leurs pharmacocinétiques sont différentes sur certains points intéressants pour la pratique. Tout d’abord, leur disponibilité orale diffère beaucoup : élevée (80 %) pour le rivaroxaban, modérée (50 %) pour l’apixaban et l’edoxaban, et basse (6,5 %) pour le dabigatran. Par contre, leurs demi-vies diffèrent peu : 7-11 h pour le rivaroxaban, 12 h pour l’apixaban et l’edoxaban, et 14-17 h pour le dabigatran. Tous ont en commun un pic de concentration maximale rapidement atteint (entre 0,5 et 4 h). Le nombre de prises quotidiennes préconisé diffèrera probablement selon les indications et les produits : pour le rivaroxaban, une prise quotidienne dans la MVTE et dans la FA, mais deux prises quotidiennes dans le SCA ; pour le dabigatran, une prise quotidienne dans la MVTE en préventif et deux prises quotidiennes dans la MVTE en curatif et la FA. Pour l’apixaban et l’edoxaban, la posologie reste la même pour l’ensemble des indications : deux prises quotidiennes pour l’apixaban et une prise quotidienne pour l’edoxaban. Le dabigatran se distingue par sa clairance rénale élevée (85 %), contrairement aux trois autres anticoagulants oraux (environ 30 %). Des interactions médicamenteuses ont été décrites, passant par le CYP 3A4 et la P-gp pour le rivaroxaban et l’apixaban, et la P-gp seule pour l’edoxaban et le dabigatran. Les principales études dans la prévention de l’AVC dans la FA sont les suivantes : RELY (dabigatran etexilate vs warfarine ; non-infériorité, randomisée, en ouvert, n = 18 000), ROCKET-AF (rivaroxaban vs warfarine ; non-infériorité, randomisée, en double aveugle, n = 14 000), ARISTOTLE (apixaban vs warfarine), et Engage-AF-TIMI48 (edoxaban vs warfarine). Les résultats de l’étude RELY ont été présentés à l’ESC 2009, ceux de l’étude ROCKET-AF seront présentés cet automne à l’AHA 2010. La gestion préopératoire des nouveaux antithrombotiques diffère selon les anticoagulants, le DFG du patient et le risque hémorragique de l’intervention. Pour le dabigatran, l’interruption peut se limiter à seulement 24 h (risque hémorragique bas et DFG > 80 ml/min) mais peut augmenter au-delà de 5 jours (risque hémorragique élevé et DFG < 30 ml/min). Pour le rivaroxaban ou l’apixaban, la gestion est plus simple : arrêt de 24 h ou de 48 h selon que le risque hémorragique est bas ou élevé. D’après un symposium du laboratoire Bayer Schering Pharma Sous la présidence de A. Cohen (Paris) et M. Guenoun (Marseille)