Les antiplaquettaires oraux : gérer les défauts

Aspirine : gérer l’observance L’observance à l’aspirine est un enjeu capital en prévention primaire comme en prévention secondaire. La « résistance » à l’aspirine dépend de plusieurs types de problèmes. On admet une réduction du risque relatif de l’ordre de 25 % par l’aspirine en prévention secondaire, mais celle-ci ne bénéficie pas à tous les patients de la même façon : il persiste malgré tout un risque absolu d’évènement d’environ 12 % chez les patients correctement traités. Les mécanismes de cette résistance ont été débattus et certains considèrent que ces phénomènes de résistance clinique et biologique ne seraient dus qu’à un défaut d’observance, remettant ainsi en cause le concept même de résistance à l’aspirine. Les facteurs de mauvaise observance au traitement semblent être le manque d’information du patient ainsi que la survenue d’effets indésirables, principalement digestifs, responsables d’un arrêt prématuré. Ceci souligne l’importance de l’éducation du patient apportant l’information sur des effets indésirables éventuels et l’information sur les bénéfices attendus et les risques liés à un arrêt intempestif.   Clopidogrel : gérer la résistance Disposer d’un test qui permettrait d’évaluer l’effet antiagrégant d’un médicament, devrait permettre d’adapter la thérapeutique, mais en routine, il n’existe pas encore de gold standard. Parmi les tests dont on dispose, on peut citer le test d’agrégation plaquettaire, le système VerifyNow et le test VASP. Ce dernier, en raison de sa bonne spécificité semble le test le plus satisfaisant pour évaluer la réponse biologique au clopidogrel et discriminer ainsi les sujets non répondeurs. Différents facteurs de risque d’hypo-réponse au clopidogrel ont été identifiés. La constatation d’une résistance peut conduire à plusieurs attitudes : • augmentation de la dose de clopidogrel, • prescription alternative de ticlopidine • emploi de nouvelles molécules comme le prasugrel.   Prasugrel : gérer la sécurité Le prasugrel, plus rapidement métabolisé que le clopidogrel, a une efficacité antiagrégante supérieure et plus rapide ainsi qu’une moindre variabilité interindividuelle. L’évaluation du prasugrel, notamment dans l’étude TRITON-TIMI 38, rapportée à l’AHA en 2007, a permis de mettre en évidence chez des patients présentant un SCA et traités par angioplastie un bénéfice significatif du prasugrel par rapport au clopidogrel sur le critère principal qui est un critère combiné, associant décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatals et AVC non fatals (9,9% vs 12,1%, p< 0.001). Ces bénéfices incontestables sur le risque ischémique se sont accompagnés d’une majoration du risque hémorragique avec significativement plus de saignements majeurs (2,4% vs 1 8 %, p < 0.03) et plus d’hémorragies mettant en jeu le pronostic vital des patients sous prasugrel. Malgré cette augmentation significative du risque hémorragique, le bénéfice clinique net (décès, IDM, AVC, saignements majeurs) a été significativement supérieur sous prasugrel par rapport au clopidogrel, avec une réduction du risque relatif d’événements de 13 %.   Une balance bénéfice/risque favorable Il faut adapter le traitement antithrombotique au risque ischémique et hémorragique de chaque patient, au cas par cas. Les facteurs de risque hémorragiques sont bien documentés. Ainsi, dans l’étude TRITON-TIMI 38, les antécédents d’AVC, un âge > 75 ans ou un poids < 60 kg, apparaissaient comme des facteurs prédictifs de risque hémorragique.   En pratique Tous les traitements antithrombotiques doivent respecter la fragile balance entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. Le prasugrel permet un niveau d’inhibition plaquettaire plus important et plus homogène qui dispensera peut-être de dépister des mauvais répondeurs par des tests biologiques dont les valeurs seuils sont encore mal connues. Et, au lieu de se focaliser sur le monitoring de la résistance aux antiplaquettaires, peut-être faudra-t-il se focaliser sur le monitoring du risque hémorragique ? NB : Il faut préciser que dans l’étude TRITON, la dose de clopidogrel utilisée était de 300 mg conformément à l’AMM. De très nombreuses équipes utilisent maintenant une dose de 600 mg en pré-procédure. Cette session a réunie J. Silvain (Paris), C. Gachet (Strasbourg), H. Le Breton (Rennes) et T. Cuisset (Marseille).