Traitement antithrombotique et endoscopie digestive : quelles recommandations pour la pratique ?

Pour essayer d’aboutir à un consensus le plus large possible, la Société française d’endoscopie digestive (SFED), le Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) de la Société française d’hématologie, la Société française de cardiologie (SFC) et la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) ont collaboré pour proposer en 2005 une recommandation commune (disponible sur le site sfed.org). Depuis 2005, les modifications ont essentiellement concerné le patient sous AAP et à risque modéré ou majeur de thrombose ; une recommandation complémentaire est en cours de rédaction à ce sujet.   Principes généraux Quand le traitement antithrombotique est temporaire et que les explorations endoscopiques sont à risque intermédiaire ou majeur et sans caractère d’urgence, le report de l’exploration endoscopique doit être proposé. En situation d’urgence et en cas de traitement antithrombotique non interrompu et/ou devant être repris précocement, l’utilisation de techniques endoscopiques limitant les risques hémorragiques doit être privilégiée : endoloop, clips hémostatiques, pose de prothèse biliopancréatique sans sphinctérotomie, etc. Le matériel pour réaliser un geste endoscopique local d’hémostase doit être à disposition de l’opérateur. L’utilisation d’un antagoniste pharmacologique ou d’un dérivé sanguin permettant d’inhiber l’action du traitement antithrombotique doit être discutée en fonction des alternatives endoscopiques et du risque thromboembolique relatif. Quand, en situation d’urgence, le risque thromboembolique d’un patient ne peut être déterminé, on privilégiera une attitude de prudence en le considérant comme un patient à risque thromboembolique élevé. Le tableau ci-dessous précise sous quel traitement antithrombotique peuvent être réalisées les procédures. Cas particulier de la coloscopie et du calcul cholédocien chez un patient sous double AAP avec un risque majeur de thrombose. Coloscopie • faire la coloscopie diagnostique « justifiée » ± biopsies sous double AAP ; • si lésion bénigne, non symptomatique, risque négligeable de dégénérescence dans l’année, et évolution en risque thrombotique intermédiaire envisagé : attendre pour la reprise et la résection ; • si lésion symptomatique ou à risque dégénératif élevé (dysplasie de haut grade, adénocarcinome in situ) : - résection sous aspirine si polypectomie, - résection avec arrêt AAP si mucosectomie nécessaire. Indication de sphinctérotomie pour calcul cholédocien • faire la CPRE avec une insertion de prothèse sans sphinctérotomie sous double AAP ; • reprendre le patient pour sphinctérotomie et extraction de calcul sous aspirine quand passage en risque thrombotique intermédiaire.   Le relais et la reprise du traitement   Un relais du traitement sera effectué en fonction du risque thromboembolique Chez un patient à risque majeur Pendant la période d’arrêt du traitement, un traitement antithrombotique adapté sera mis en place et contrôlé. Pour les antiplaquettaires, une absence de relais avec un arrêt de courte durée (5 jours) pourra être préférée. Chez un patient à risque moyen Pendant la période d’arrêt du traitement, un traitement antithrombotique adapté sera discuté au cas par cas et contrôlé. Pour les antiplaquettaires, un arrêt de 5 à 10 jours pourra être préféré. Chez un patient à risque mineur Aucun relais n’est nécessaire. Le traitement antithrombotique sera repris après le geste En raison du risque de saignement retardé, le bénéfice d’une reprise immédiate doit être mis en balance avec la majoration du risque hémorragique. Une adaptation au cas par cas est nécessaire.   Conclusion L’élaboration de recommandations pour la prise en charge des patients sous antithrombotiques avant une endoscopie digestive est difficile du fait de la multiplicité des situations et de l’absence de réponse scientifique formelle à de nombreuses questions. Les risques respectifs de l’acte (risque hémorragique) et de la pathologie sous-jacente (risque thromboembolique) devront être pesés au cas par cas. Une collaboration étroite entre le prescripteur et l’opérateur est à privilégier, d’autant que les attitudes se modifient régulièrement.