AdaptivCRTTM : optimisation des délais AV et VV toutes les minutes - Dernières données cliniques

Cependant, la technique reste grevée d’un pourcentage important (30 %) de patients dits « non répondeurs ». Les raisons d’une réponse décevante à la CRT sont sans doute multiples. La désynchronisation n’est parfois qu’une des variables négatives de la cardiopathie. La position de la sonde VG est souvent sub-optimale, dépendante des conditions anatomiques. Mais une grande partie de ces non-répondeurs pourrait être améliorée par le réglage des délais atrioventriculaires et interventriculaires. Le réglage sous échographie de ces délais AV et VV reste la technique de référence, mais cela prend du temps pour les praticiens et ce réglage n’est valable que dans les conditions de repos en décubitus latéral gauche. Mode de fonctionnement de l’algorithme AdaptivCRTTM (aCRT) Medtronic a développé un algorithme d’adaptation de ces délais au repos et à l’effort. L’originalité de cet algorithme est d’utiliser lorsqu’il est possible la dépolarisation spontanée du VD plutôt que de stimuler le VD en un seul site. Le VG est quant à lui stimulé obligatoirement, prérequis de la resynchronisation. En pratique, si la conduction est normale et le délai AV correct (< 200 ms), on a une stimulation VG seul, le VG étant stimulé 40 ms avant la dépolarisation spontanée du VD, avec une fusion entre l’activité VD spontanée et la stimulation VG. Si la conduction est allongée > 200 ms ou en cas de BAV complet, on a une stimulation VG et VD, avec des délais AV et VV ajustés chaque minute (figure 1). Figure 1. Étude de non-infériorité AdaptivCRT™(1,2) La fonction aCRT™ a été évaluée dans une étude de non-infériorité, internationale randomisée, Adaptive CRT Trial ; comparant aCRT et un réglage sous écho « classique » dans un bras témoin convCRT. Au total, 522 patients (implantés de CRT-D, NYHA III ou IV, FEVG < 35 %, QRS > 120 ms) ont été inclus dans l’étude entre 2009 et 2010. La randomisation s’est faite en 2:1, soit aCRT, soit convCRT, en double aveugle, avec un suivi à 1,3 et 6 mois. L’objectif primaire a été atteint, selon les 3 critères : • pourcentage comparable de patients améliorant leur critère composite à 6 mois (73,6 % aCRT contre 72,5 % convCRT) ; • performance cardiaque similaire dans les deux groupes, en comparant en échographie les VTI aortiques des patients aCRT et convCRT à 6 mois ; • aCRT n’a pas occasionné de problèmes de réglage inapproprié du DAI. Parmi les critères secondaires, le pourcentage de stimulation du ventricule droit a été retenu, il a été démontré une diminution de 44 % dans le groupe aCRT. Nouvelles données de vie réelle : réduction de la mortalité avec aCRT(3) Des données de vie réelle ont été présentées lors du congrès HRS 2018, sur l’analyse de la mortalité des patients avec ou sans aCRT(4). Le recueil des données a été extrait via le système de télécardiologie Care-LinkTM sur 1 835 patients appareillés entre 2013 et 2017 avec un CRT-D et suivis dans le Medtronic Product Surveillance Registry. Les patients ont été suivis sur 19,9 ± 14,4 mois ; 987 (53 %) d’entre eux avaient aCRT réglé sur ON. Après ajustement en fonction des variables (âge, sexe, FEVG, classe NYHA, durée QRS, FA, coronaropathie, HTA, BAV et BBG), les résultats ont montré une réduction de 31 % de la mortalité, soit un taux de survie de 86,3 % dans le groupe aCRT ON contre 78,0 % dans le groupe sans aCRT (p = 0,023 ; HR : 0,69) (figure 2). Ces données sont bien sûr à remettre dans le contexte d’une étude prospective non randomisée, mais cette tendance très favorable sera à confirmer dans l’étude AdpatResponse dont les résultats sont attendus en 2022. Figure 2. AdaptivCRTTM et réduction de la FA(5-7) La fibrillation atriale (FA) est une comorbidité fréquente dans l’insuffisance cardiaque, touchant 10 à 15 % des patients en IC modérée et jusqu’à 50 % en IC sévère. La FA est associée à un risque accru d’hospitalisation, d’AVC et de décès. Jusque-là, les effets de la CRT sur l’incidence de la FA restaient peu clairs. Les données tirées de 3 grandes études cliniques étaient discordantes (CARE-HF, MADIT 2, RAFT). Sachant que stimuler le VD augmente le risque de FA chez des patients ayant une dysfonction sinusale et comme aCRT diminue la stimulation VD, il est légitime d’espérer une réduction du risque de FA avec aCRT. Dans l’analyse post-hoc de l’étude Adaptive CRT, le critère de survenue d’une FA de plus de 48 heures a été retenu. Le délai jusqu’au premier épisode de FA, l’incidence de FA persistante, le remodelage de l’OG (surface OG en écho 2D), étaient aussi des critères analysés. La série concerne 478 patients (18 % avaient des antécédents de FA) suivis sur 20,2 ± 5,9 mois. Les 2 groupes étaient comparables, le taux de stimulation a été de 95 % au total et similaire dans les 2 groupes. Pendant le suivi, 8,7 % des patients du groupe aCRT ont eu des épisodes de FA > 48 heures contre 16,2 % dans le groupe convCRT. On a donc une réduction de 46 % du risque de survenue d’une FA avec aCRT versus convCRT (figure 3). Figure 3. Le délai de survenue d’un épisode de FA est également beaucoup plus long (figure 4). Figure 4. L’analyse des sous-groupes montre un effet plus net de aCRT versus convCRT chez les patients avec délai AV long et moins de stimulation VG seul. L’effet favorable d’aCRT n’est pas retrouvé chez les patients avec une petite oreillette gauche (surface OG < 18,5 mm2) ou chez ceux sous traitement anti-arythmique. Moins de patients présentent une FA persistante (> 7 j) avec aCRT : 7,7 % versus 11,3 % avec convCRT. Les patients ayant un remodelage atrial favorable (baisse de 20 % ou plus de la surface OG) se retrouvent dans des pourcentages similaires dans les 2 groupes (27,3 vs 30,7 %). Ces patients ont évidemment un risque bien moindre de faire de la FA. Comment expliquer cet impact favorable de aCRT sur la FA, alors que 3 grandes études n’avaient pas retrouvé de différences significatives avec la CRT ? Le premier enseignement est que le plus grand bénéfice est finalement retrouvé chez les patients avec délai AV long et 81 % de stimulation des 2 ventricules. Ce n’est donc pas l’absence ou la présence de la stimulation du VD qui est en cause. Chez les patients avec délai AV long, avec l’algorithme aCRT, on a un ajustement minute par minute des délais AV et VV. C’est sans doute là qu’il faut chercher l’effet bénéfique de l’algorithme, des intervalles plus physiologiques ayant sans doute un effet protecteur de l’oreillette gauche vis-à-vis de la FA. D’autres méthodes d’optimisation des délais AV et VV existent mais pour le moment, aucune n’a démontré de réduction du risque de FA. Il faut mettre en exergue l’impact très important d’un remodelage favorable de l’OG (diminution de la surface de l’OG de plus de 20 %) sur le risque de survenue d’une FA, plus de 80 % de réduction de risque (HR : 0,18 ; IC 95%). Cela rejoint les données recueillies dans l’étude MADIT-CRT. Bien sûr, les limites de cette analyse sont la taille modeste de l’échantillon et l’analyse post-hoc. Des données de vie réelle : AdaptivCRTTM et réduction du risque de FA(8) Ces données proviennent de la base Medtronic CARELINK portant sur la recherche de l’incidence d’épisodes de FA > 48 heures chez 44 838 patients (aCRT vs CRT standard). Selon les données analysées, on a observé une réduction du risque de FA de 35 % (p < 0,0001). Les patients avec les espaces PR les plus courts et les plus longs avaient une incidence de FA plus basse. Un plus grand pourcentage de stimulation VG seule avec aCRT était associé à une incidence de FA plus basse (figure 5). Figure 5. L’étude clinique AdaptResponse Une étude prospective, randomisée est en cours pour évaluer la supériorité d’AdaptivCRTTM versus un traitement CRT conventionnel, basée sur des critères durs de morbi-mortalité que sont les décès et les hospitalisations. À ce jour plus de 3 500 patients sont inclus. Les résultats sont attendus pour 2022.