AOD et ablation de FA : quoi de neuf à l’ISCAT 2018 ?

L’étude COMPARE(1), publiée en 2014, avait montré que la poursuite de la warfarine, en comparaison à son arrêt pour l’ablation, était associée à une réduction des AVC/AIT, ainsi qu’à des hémorragies. Depuis, le maintien des AOD dans l’ablation de la FA a aussi été validé par plusieurs études randomisées. VENTURE-AF L’étude VENTURE-AF(2) a inclus 248 patients randomisés entre rivaroxaban 20 mg/j et un AVK (les 2 non arrêtés pour une ablation de FA). Le critère primaire de jugement était les hémorragies majeures après l’ablation de FA. Les critères secondaires comprenaient les événements thromboemboliques, les autres hémorragies et tous les événements non hémorragiques attribuables à la procédure. L’incidence des hémorragies majeures était faible dans cette étude, de 0,4 %. Les événements thromboemboliques étaient également rares avec un taux de 0,8 %. La différence entre les deux groupes n’était pas significative. RE-CIRCUIT L’étude RE-CIRCUIT(3) a randomisé des patients adressés pour ablation de FA entre dabigatran 150 mg deux fois par jour (non interrompu pour l’ablation, le traitement étant donné dans les 8 heures précédant la procédure) et warfarine non interrompue avec un INR cible entre 2 et 3. L’étude a inclus 704 patients (près de 3 fois plus de patients que dans VENTURE AF). Le traitement anticoagulant a été débuté 4 à 8 semaines avant l’ablation et maintenu jusqu’à 8 semaines après. Les patients sous dabigatran ont présenté significativement moins d’hémorragies majeures durant l’ablation ou dans le mois qui a suivi, en comparaison à la warfarine (1,6 % vs  6,9 % ; p < 0,001). Ce sont particulièrement les taux de tamponnade et d’hématome au point de ponction qui étaient significativement moindres sous dabigatran. Il n’y a pas eu de différence sur le taux d’hémorragies mineures (figure 1). Figure 1. Primary end-point: Major bleeding from femoral puncture to 8 weeks (ISTH). Concernant, les événements thromboemboliques, il n’en a été noté qu’un dans le groupe warfarine. Au total, cette étude montre que l’ablation de la FA peut être effectuée en maintenant le dabigatran, avec moins d’hémorragies majeures en comparaison à la warfarine. AXAFA L’étude AXAFA(4) a randomisé des patients adressés pour ablation de FA entre un traitement par apixaban ininterrompu et un traitement par warfarine. Le critère primaire de jugement était le bénéfice clinique net combinant les hémorragies et les événements ischémiques. Ce critère primaire a été évalué à 3 mois. Elle comprend une sous-étude avec évaluation de l’IRM cérébrale à 3-48 heures après l’ablation. Il n’a pas été noté de différence sur le critère primaire. Concernant la recherche d’emboles asymptomatiques en IRM cérébrale, là aussi il n’a pas été noté de différence entre le groupe apixa- ban et le groupe AVK. Le consensus d’experts Le consensus d’experts HRS/EHRA/ ECAS/APHRS/SOLAECE(5) (figure 2) indique que l’ablation sous warfarine ou dabigatran est maintenant recommandée en classe I (niveau de preuve A), et sous rivaroxaban ininterrompu en classe I (niveau de preuve B). L’ablation sous apixaban ininterrompu est recommandée en classe IIa (niveau de preuve B mais ce consensus date d’avant AXAFA). Figure 2. Ablation de FA par cathéter ou chirurgie. Le guide EHRA sur les AOD(1-6) La stratégie par défaut semble être l’arrêt de l’AOD 12 h avant la procédure. Cependant, le guide EHRA évoque la possibilité de réaliser l’ablation sous AOD avec ou sans arrêt suivant l’expérience et les habitudes du centre, le niveau de risque du patient, l’injection ou pas d’héparine avant la ponction transseptale (figure 3). Figure 3.