Avancée en resynchronisation cardiaque - La stimulation ventriculaire gauche multipoint

La stimulation ventriculaire gauche (VG) multipoint (MPP) est dans ce domaine un nouvel outil qui se propose d’améliorer l’effet de resynchronisation cardiaque en délivrant une double stimulation VG à partir de la sonde quadripolaire, ceci de façon synchrone de la stimulation VD, produisant au final l’équivalent d’une stimulation triventriculaire. L’objectif théorique consiste à recruter une masse myocardique plus importante, à obtenir des séquences de contraction segmentaire du VG plus homogènes, et par voie de conséquence de majorer le bénéfice clinique. Plusieurs études ont évalué les modifications hémodynamiques, échocardiographiques et fonctionnelles apportées par la stimulation VG multipoint : L’étude de B. Thibault et al. retrouve une amélioration de la contractilité en aigu chez 89 % des patients. Cette amélioration d’environ 7 %, est objectivée par une mesure invasive de la dP/dtmax (cathéter Radi placé à la pointe du VG), en comparant le mode MPP à une stimulation biventriculaire classique, par ailleurs, optimisée(1). Le travail de C. A. Rinaldi et al. portant sur 53 patients, montre une diminution significative de l’index d’asynchronisme cardiaque en mode MPP comparé à une resynchronisation biventriculaire classique, l’évaluation se faisant en DTI selon l’index de Yu ou par le délai septum-paroi latéral(2). Une étude échocardiographique multicentrique portant sur 40 patients, fait également état d’une amélioration de la contractilité cardiaque et de l’hémodynamique en aigu en mode MPP sur la base d’un index global évalué par le strain radial et l’ITV sous-aortique(3). Une étude randomisée réalisée chez 42 patients, rapporte un bénéfice clinique plus important à 3 mois du mode MPP comparé à une resynchronisation conventionnelle (76 contre 50 %), reposant sur une amélioration de la courbe pressionvolume évaluée de façon non invasive et sur un remodelage inverse du VG documenté en échocardiographie(4). Des résultats prometteurs Ces premiers résultats encourageants de la stimulation MPP devront être confirmés par ceux de l’étude contrôlée multicentrique en cours (MORE CRT-MPP), qui évalue le bénéfice clinique à long terme chez les non-répondeurs. En pratique, l’initiation de la fonction MPP doit se faire en prenant en compte plusieurs paramètres : Les seuils de stimulation : des seuils de stimulation élevés en stimulation MPP peuvent potentiellement impacter la longévité de la batterie. Une absence de stimulation phrénique pour les deux configurations VG est un prérequis pour la stimulation MPP. Le temps d’activation local. Il est préférable de débuter la stimulation sur un pôle VG proximal et non pas distal, de façon à s’éloigner de l’apex identifié comme un facteur de non-réponse à la resynchronisation. Ce pôle correspond le plus souvent à une zone d’activation électrique tardive, qui peut être évaluée de façon individuelle par la mesure du temps de conduction VD-VG pour chacune des électrodes de la sonde quadripolaire. On peut proposer ensuite de démarrer la 1re stimulation VG (VG1) depuis l’électrode qui présente l’activation électrique la plus tardive et la 2e stimulation VG (VG2) depuis l’électrode située dans la zone d’activation la plus précoce. Cette approche « électrique » n’est pas toujours corrélée à une amélioration hémodynamique, mais trouve sa justification dans l’évaluation de l’intervalle Q-LV (délai entre le début du QRS et le pic du signal recueilli par la sonde VG) proposée par Gold dans l’étude SMART-AV(5), qui est déterminant pour prédire un remodelage inverse du VG. Certains patients avec un retard d’activation homogène sur les 4 électrodes de la sonde quadripolaire (pas de différence entre les temps de conduction VD-VG) n’auront probablement pas de bénéfice de la stimulation MPP, amenant à préférer une configuration de resynchronisation classique de façon à préserver la longévité de la batterie.  Conclusion  La stimulation multipoint est un nouvel outil permettant potentiellement d’améliorer le bénéfice attendu de la resynchronisation. La mise en route de la stimulation VG multipoint doit être évaluée de façon individuelle, en l’absence de capture phrénique et selon des critères électriques et anatomiques. Des éléments de réponse plus précis seront apportés par l’étude en cours MORE CRT-MPP, qui a pour objectif d’évaluer le bénéfice de la stimulation VG multipoint plus spécifiquement chez les patients non-répondeurs.