ESC 2016

Prise en charge de la fibrillation atriale Nouvelles recommandations La progression inéluctable de la fibrillation atriale (FA) en Europe (14 à 17 millions atteints en 2030) nécessite une intégration et une coordination plus poussée dans sa prise en charge. Quand elle est suspectée, sa détection doit être systématique et pratiquée de façon intensive notamment en présence de symptômes atypiques, chez les patients âgés (> 65 ans), ou après un AVC ou un AIT ischémique inexpliqué (grade IB) (figure 1). Figure 1. Accès de fibrillation atriale paroxystique sur l’enregistrement ECG de 24 h. L’anticoagulation reste le traitement essentiel (grade IA) : pour les scores CHA2DS2-VASc à 2 chez la femme et 1 chez l’homme, elle est souhaitable (grade IIa B) ; au-delà, elle s’impose (grade I A) en 1re intention par des anticoagulants oraux directs en raison de leur meilleur profil de sécurité (grade I A). Les patients avec sténose mitrale modérée à sévère, valve cardiaque mécanique ou insuffisance rénale sévère nécessitent des AVK en insistant sur la nécessité de se maintenir le plus souvent possible dans la zone thérapeutique. Enfin, les antiagrégants plaquettaires (AAP) n’ont plus leur place (grade III A). L’identification et la correction de facteurs de risque hémorragique modifiables (HTA, utilisation concomitante d’AINS ou d’AAP, consommation d’alcool, anémie) doit permettre de réduire le risque de saignement grave ; le recours à un score spécifique (HASBLED, HEMORR2HAGES) n’est plus requis. Les patients qui cumulent risque hémorragique et cardioembolique élevé tireront bénéfice de l’anticoagulation (grade IIa B). La stratégie de contrôle du rythme est recommandée chez les patients symptomatiques (cardioversion, antiarythmiques, ablation). L’ablation est la solution de choix en cas d’accès répétitifs et symptomatiques de FA paroxystique (grade I A) ou persistante (grade IIa C), malgré le traitement antiarythmique et peut même être envisagée en 1re intention comme une alternative à ce dernier chez certains patients sélectionnés avec FA paroxystique symptomatique (grade IIa B). ENSURE-AF ENSURE-AF est un essai multicentrique, prospectif, randomisé, en ouvert, mené dans 239 centres et comparant 60 mg d’édoxaban contre une association de warfarine + énoxaparine avant cardioversion électrique. La dose d’édoxaban était réduite à 30 mg en cas de clairance de la créatinine entre 15 et 50 ml/min, de poids ≤ 60 kg, et d’une prescription d’inhibiteurs de la glycoprotéine P. La cardioversion était pratiquée différée (sans échographie transœsophagienne préalable) ou précoce (ETO préalable normale). Le critère principal d’efficacité (en intention de traiter) associait AVC, embolie systémique, infarctus et mortalité cardiovasculaire. Le critère principal de sécurité était le taux de saignement avec un suivi à 28 jours sous traitement, puis 30 jours supplémentaires. Les 2 199 patients ont été randomisés en 2 groupes avec un âge moyen de 64 ans, un score CHA2DS2-VASc de 2,6 et un temps dans l’intervalle thérapeutique pour la warfarine élevé (70,8 %). Le critère principal d’efficacité (figure 2) n’a été retrouvé que chez 5 patients (< 1 %) dans le groupe édoxaban contre 11 (1 %) dans le groupe warfarine + énoxaparine (OR : 0,46 ; IC 95% : 0,12-1,43). Le critère principal de sécurité a été retrouvé chez 16 patients (1 %) parmi les 1 067 du groupe édoxaban contre 11 (1 %) parmi les 1 082 sous warfarine + énoxaparine (OR : 1,48 ; IC 95 % : 0,64-3,55), quelle que soit la stratégie, guidée ou non par l’ETO. Le recours à l’édoxaban est donc une alternative sûre et efficace à l’association warfarine + énoxaparine chez les patients en FA non valvulaire devant subir une cardioversion, réalisée précocement si l’ETO est normale. Figure 2.