Flutters gauches après ablation de fibrillation atriale

Définition et diagnostic  Sur le plan électrophysiologique, le flutter gauche correspond à une TA par macroréentrée, simple ou multiple, autour d’un obstacle naturel comme l’anneau mitral, les veines pulmonaires (VP) ou d’un obstacle cicatriciel ou fonctionnel d’une paroi de l’oreillette gauche (OG)(1). Les autres TA correspondent à des activations centrifuges à partir d’une microréentrée (< 2 cm) ou d’un foyer(1). L’aspect ECG est celui d’un flutter atypique avec classiquement une positivité en V1 et l’absence de retour à la ligne isoélectrique (figure 1). En pratique, l’analyse de l’ECG peut être difficile et trompeuse mais sans conséquence majeure sur la stratégie d’exploration qui reste identique. Bien entendu, un aspect ECG compatible avec un flutter droit commun doit amener à proposer une ablation de l’isthme cavotricuspidien (ICT).   Figure 1. Flutter périmitral horaire traité par ablation de l’isthme gauche. Incidence et pronostic Les premières descriptions sont survenues dans les suites d’isolation segmentaire des VP. Initialement rare (moins de 1 %), leur survenue est devenue plus fréquente avec le développement de l’isolation antrale des VP puis a explosé avec la pratique de lignes de RF et plus récemment la défragmentation de l’OG(1). Au cours de ces procédures, la survenue d’une arythmie organisée est considérée comme une étape vers un retour en rythme sinusal(1,2). Au décours de l’ablation d’une FA persistante, la survenue d’une TA survient dans 10 à 50 % des cas selon les séries(1,2). Témoin d’une transformation du substrat, s’agit-il d’un effet proarythmique ou d’une étape vers la guérison ? Ces TA sont volontiers symptomatiques avec une cadence ventriculaire rapide et régulière. Leur mauvaise tolérance et le risque de survenue d’une cardiopathie rythmique justifient un recours thérapeutique systématique, soit par cardioversion en cas de récidive précoce (< 2 mois), soit par ablation en cas de récidive plus tardive. En effet, les TA qui surviennent dans les 2 premiers mois sont sans récidive dans la moitié des cas contrairement à une survenue tardive (> 2 mois) qui est prédictive de récidive(3). Facteurs favorisants Les ablations linéaires dans l’OG favorisent la survenue de réentrée, d’autant que les lésions sont discontinues sans bloc complet de conduction. De ce fait, la ligne mitrale postérieure a été abandonnée en première intention, le bloc de conduction étant difficile à obtenir. Cependant, la validation d’une ligne de bloc en fin de procédure ne supprime pas le risque de reprise de conduction partielle ou l’apparition de nouveaux chenaux (figure 2). Le traitement du substrat par défragmentation de l’OG qui s’est développée plus récemment peut être également à l’origine de réentrées(1,2).   Figure 2. Flutter du toit de l’OG réduit par un tir de RF (point blanc) sur un point de reconduction partielle au travers d’une ligne de toit ancienne. Mécanismes Après isolation segmentaire des VP, il s’agit le plus souvent d’une TA focale par reconnexion partielle de la VP(1,2). Après ablation visant le substrat, les mécanismes se partagent à égalité entre flutter par macroréentrée (surtout autour de l’anneau mitral, du toit de l’OG et de l’ICT) et TA d’origine focale (VP, sinus coronaire ou septum interatrial avant tout)(1,2). Techniques d’ablation La procédure est effectuée sous une anticoagulation efficace (objectif : TCA > 300 s) en utilisant une sonde d’ablation avec irrigation externe de 3,5 mm et une sonde décapolaire dans le sinus coronaire (SC). Un système de cartographie 3D est le plus souvent utilisé en complément. Les tirs sont effectués sous contrôle de la température avec une puissance maximale de 25 W dans le SC et 30 W par ailleurs. Notre approche diagnostique est inspirée de la stratégie proposée par l’équipe bordelaise(2).   1. Évaluation des déconnexions veineuses, qui seront complétées en cas de nécessité.  2. Évaluation électrophysiologique de la TA par : • l’étude de la régularité du cycle de la TA mesuré dans l’auricule gauche ; • le sens de l’activation du SC ; • les manœuvres d’entraînement (PPI) réalisées en 5 sites spécifiques : l’ICT, le SC distal et proximal, les parois antérieure et postérieure de l’OG.  3. Cartographie de l’activation atriale effectuée de manière concomitante et aidée par un système 3D (figures 2 et 3). Au terme de cette évaluation, les mécanismes de la TA sont différenciés entre flutter atrial sur macroréentrée et TA sur activation centrifuge (cycle de la tachycardie variable de plus de 15 %, avec un temps d’activation de moins de 75 % du cycle, ou un cycle de retour (PPI) supérieur à 30 ms au niveau des 5 sites).   Figure 3. Orientation diagnostique d’une TA postablation, selon le sens d’activation dans le SC et l’étude du cycle de retour sur 5 sites.   L’ablation sera effectuée sur le site de primodépolarisation en cas de TA focale ou au niveau de l’isthme critique en cas de réentrée. En cas de flutter gauche, les lignes de toit (entre les VP supérieures) et de l’isthme mitral (entre la VP inférieure gauche et le SC) constituent les cibles privilégiées. La ligne de l’isthme mitral nécessite des tirs complémentaires dans le SC dans plus d’un tiers des cas. En cas d’échec, une ligne antérieure entre ligne de toit et anneau mitral peut être effectuée. Dans tous les cas, en fin de procédure, la déconnexion des VP ainsi que les lignes de blocs doivent être validées selon les critères habituels. En leur absence, le risque de récidive reste élevé. Évolution L’évolution après l’ablation de ces TA est bonne puisque le rythme sinusal persiste entre 82 et 95 % avec l’absence de récidive de FA après un suivi de 21 mois(1,2,4). Conclusion Les flutters gauches et plus largement les TA après ablation de FA sont d’autant plus fréquents qu’une modification du substrat atrial a été recherchée. Les TA de survenue précoce relèvent d’un traitement conventionnel de contrôle de fréquence ou du rythme par cardioversion. En cas de récidive plus de 2 mois après l’ablation initiale, le recours à une reprise d’ablation est recommandé(1). Bien que parfois difficile avec des risques de récidives, l’efficacité de cette procédure est prédictive d’un maintien du rythme sinusal à long terme. La prévention repose sur une stratégie ciblée selon le type de FA traitée (déconnexion veineuse, ligne de bloc ou défragmentation) et sur la pratique de lésions de RF contiguës et transmurales validées par l’électrophysiologie. Conflit d’intérêts : SJM pour J.-P. Cébron et D. Gras.