HRS 2016

Défibrillation implantable En défibrillation implantable, le défibrillateur sans sonde endovasculaire (S-ICD) occupe le devant de la scène. L. Boersma a présenté les données du registre observationnel international EFFORTLESS colligeant les complications et thérapies inappropriées chez 985 patients, plutôt jeunes (48 ans), avec fraction d’éjection peu altérée (43 %), majoritairement implantés (65 %) en prévention primaire. À 1 mois et à 1 an, 99,7 % et 98 % des patients sont indemnes de complications. Sur 3,1 ans de suivi, le taux de complications est de 11,7 %, dont 2,4 % d’infections ayant nécessité l’explantation de l’appareil, mais sans cas d’endocardite. Aucune défaillance de sonde n’est notée. Des explantations ont été justifiées pour changer de système, notamment en raison de la nécessité secondaire d’une stimulation antibradycardique (n = 1), d’une resynchronisation (n = 4) ou d’une stimulation antitachycardique (n = 5). Des chocs appropriés ont été délivrés dans 10,6 % des cas (3,4 %/an), permettant de stopper toutes les arythmies, et pour 88,5 % dès le premier choc. Des chocs inappropriés ont touché 11,7 % des patients, soit 3,7 %/an, notamment en raison d’une arythmie supra-ventriculaire (2,3 %) ou d’une surdétection de l’onde T (4,4 %). Sur ce sujet, la présentation de D.A. Theuns montre une amélioration de la performance de l’appareil grâce à un nouveau filtre passe-haut qui permet de réduire de 71 % le risque de surdétection de l’onde T, sans altérer la capacité d’identification des arythmies. La sonde de défibrillation sous-cutanée, selon E.K. Heist, doit être positionnée au plus près de la surface osseuse pour éviter au maximum l’interposition de la graisse sous-cutanée qui majore le seuil de défibrillation. Enfin, F. Tjong a présenté l’implantation combinée et le bon fonctionnement conjoint, chez 2 moutons, d’un S-ICD et d’un stimulateur sans sonde, ce dernier permettant la délivrance d’une stimulation antitachycardique sous la commande unidirectionnelle du S-ICD. Traitement des arythmies ventriculaires La veste défibrillateur LifeVest® (Zoll) a fait son entrée dans les dernières recommandations sur le traitement des arythmies ventriculaires. Plusieurs communications lui étaient consacrées, dont un registre australien (D. Scherr) portant sur 226 patients ayant porté la veste durant 56 jours en moyenne en raison d’une fraction d’éjection basse récemment découverte, après une revascularisation coronaire, ou bien suite à une infection sur défibrillateur. Des chocs sur arythmie ventriculaire ont été délivrés à 2,6 % des patients, efficaces, et aucun choc inapproprié n’a été observé. Seuls 51 % des patients gardaient une indication d’implantation de défibrillateur à l’issue de la période de port de la LifeVest®. De son côté Naniwadekar, dans un travail monocentrique rétrospectif sur 140 patients, rapporte 6 chocs délivrés (4,8 %), dont 4 étaient inappropriés (2 artéfacts et 2 arythmies supraventriculaires). Stimulation simple chambre Après le stimulateur sans sonde (LCP) Micra (Medtronic), c’est au tour du LCP Nanostim™ (St. Jude) de se mesurer à la stimulation simple chambre conventionnelle (TVP) en termes de complications. V.Y. Reddy a comparé les 718 patients de l’étude LEADLESS II à une cohorte de 10 521 patients avec TVP issus de la base de données nord-américaine Truven, dont 2 154 appariés en 3:1. Avec Nanostim™, les complications sont réduites de 71 % en analyse appariée (figure 1) : 5,8 % versus 12,7 % à la phase aiguë, et 0,6 % versus 5,4 % à moyen terme (max 24 mois), la différence portant principalement sur les complications liées à la sonde, le risque infectieux et les complications de loge. Figure 1. • Identifier la fibrillation atriale avec un défibrillateur simple chambre C’est possible, que ce soit avec une sonde ventriculaire incluant un dipôle atrial flottant (spécificité de 96 % chez 58 patients, selon A.M. Tucker), ou par l’analyse des intervalles RR, isolée (sensibilité/spécificité de 95/99,6 % selon A.J. Deshmukh) ou combinée avec les histogrammes et la variabilité de fréquence (sensibilité de 94 % avec le défibrillateur sous-cutané, selon L. Boersma). Les résultats de l’étude RESPOND ont été présentés par J. Brugada. Cette étude prospective multicentrique de non-infériorité a analysé l’usage du capteur SonR de la sonde atriale d’un CRT-D pour l’optimisation automatique et répétée dans le temps des délais auriculoventriculaire et interventriculaire, en comparaison avec un réglage basé sur l’échocardiographie. Le critère principal de l’étude était le taux de patients répondeurs, avec comme critère secondaire les décès toutes causes ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Après 1 an de suivi, le groupe SonR comportait 75 % de patients répondeurs contre 70,4 % dans le groupe échographie, la différence n’étant cependant pas significative. Toutefois, l’analyse en sousgroupes a montré que les patients avec antécédent de fibrillation atriale et ceux avec insuffisance rénale avaient respectivement une augmentation de 22 % et 16 % du taux de répondeurs. Enfin, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été réduit de 35 % dans le groupe SonR, la différence étant statistiquement significative (p = 0,01). La stimulation ventriculaire gauche multipoint La stimulation ventriculaire gauche multipoint, récemment disponible, laisse entrevoir des résultats prometteurs en resynchronisation cardiaque. L’étude multicentrique de non-infériorité MPP IDE, présentée par G.F. Tomassoni, a inclus 455 patients appareillés d’un CRT-D avec sonde VG quadripolaire. Trois mois après l’implantation, la réponse clinique à la resynchronisation a été analysée selon un score clinique composite (77 % de répondeurs) et tous les patients ont été randomisés entre stimulation biventriculaire classique et stimulation multipoints. Lors de la réévaluation à 9 mois, la stimulation multipoints a montré un meilleur taux de patients répondeurs, ce d’autant plus que la stimulation multipoints était délivrée avec un large écart interélectrodes (> 30 mm) et un délai interventriculaire programmé à sa valeur la plus courte (5 ms), faisant grimper le taux de répondeurs à 87 % et convertissant tous les nonrépondeurs en patients répondeurs. L’étude VANISH (J.L. Sapp) a analysé la meilleure stratégie à adopter en cas de récidive de tachycardie ventriculaire sur cardiopathie ischémique chez 259 porteurs de défibrillateurs, majorer le traitement antiarythmique ou faire une ablation. La stratégie médicamenteuse consistait, selon le traitement en cours : à remplacer le sotalol par l’amiodarone, en dose de charge puis à 200 mg/j ; en cas de dose d’amiodarone < 300 mg/j, à faire une dose de charge puis à passer à 300 mg/j ; à adjoindre 600 mg/j de mexilétine à l’amiodarone si cette dernière était déjà prescrite à 300 mg ou plus par jour. Dans le groupe ablation, le traitement antiarythmique n’était pas modifié et toutes les tachycardies ventriculaires inductibles étaient ciblées et, si elles ne pouvaient être cartographiées, l’ablation était faite sur les substrats pathologiques. Sur un critère d’analyse combinant décès, orages rythmiques et chocs appropriés après 30 jours, la stratégie d’ablation s’est avérée supérieure, avec une baisse de 28 % des événements sur 27,9 mois de suivi (figure 2). Dans cette population à haut risque (50 % de récidive et 25 % de mortalité à 3 ans), ce bénéfice est obtenu par une baisse des événements rythmiques et non par une différence de mortalité. Le bénéfice le plus grand concerne les patients présentant des tachycardies ventriculaires malgré l’amiodarone, le groupe traité par les antiarythmiques ayant par ailleurs plus d’événements indésirables. Figure 2. Mécanismes de la fibrillation ventriculaire Une étude des mécanismes de la fibrillation ventriculaire a été présentée par Michel Haissaguerre. Douze centres ont pu explorer 72 patients porteurs de pathologies variées (repolarisation précoce, fibrillation ventriculaire idiopathique, syndrome de Brugada, etc.) avec fibrillation ventriculaire récidivante et résistante aux antiarythmiques. L’analyse des 18 premières secondes de 155 arythmies, dont 58 spontanées, a été basée sur l’enregistrement électrophysiologique endocavitaire et sur une cartographie unipolaire non invasive par une veste comportant 252 électrodes, avec un traitement particulier du signal (cartographie de phase, d’activation et analyse des fréquences dominantes et de la longueur de cycle). Chez certains patients, des rotors ont ainsi été identifiés, permettant comme dans la fibrillation atriale la persistance de l’arythmie. Dans d’autres cas, comme le syndrome de Brugada, des sources focales ont pu être mises en évidence au démarrage de la fibrillation ventriculaire. L’identification de rotors a conduit à un geste d’ablation chez 15 patients, avec un taux de succès élevé puisque 13 d’entre eux (87 %) n’étaient plus inductibles après ablation. Traitement curatif de la fibrillation atriale persistante Les rotors étaient aussi au coeur de l’étude OASIS (A. Natale), mais cette fois dans le traitement curatif de la fibrillation atriale persistante. Les 113 patients ont été répartis en 3 groupes de traitement : ablation isolée de rotors (FIRM seule) ; ablation des rotors et isolation des veines pulmonaires (FIRM + PVAI) ; ablation des veines pulmonaires, du mur postérieur et des sources situées hors des veines pulmonaires (PVAI + PW + non-PV trigger). Dans ce dernier groupe, la procédure a été plus courte à réaliser et, au terme d’un suivi de 12 mois, s’est avérée la plus efficace, la seule ablation de rotors donnant un faible taux de succès (figure 3). Irmer s’est intéressée à la cardioversion électrique pour fibrillation atriale persistante, chez 628 patients (score CHA2DS2-VASc à 2,9) dont 85 % étaient anticoagulés depuis plus de 4 semaines par antivitamine K ou anticoagulant oral direct. Une échocardiographie transœsophagienne, réalisée à titre systématique, a retrouvé un thrombus de l’auricule chez 7,1 % des patients sous anticoagulants, soit presque autant que chez les patients non anticoagulés (7,5 %), touchant également des patients ayant un score CHA2DS2-VASc faible, à 0 (n = 1) ou 1 (n = 4). On ne peut s’empêcher de rapprocher ce constat du travail rétrospectif présenté par Borne sur l’adhérence de 2 882 patients (score CHA2DS2-VASc à 2,9) à leur traitement anticoagulant oral direct par rivaroxaban, dabigatran ou apixaban. Le nombre de jours couverts par la prise du traitement durant la première année n’est que de 85 %, avec un taux de 27,6 % de patients non adhérents (prise médicamenteuse < 80 % des jours). Figure 3.