Du médicament à l'ablation dans la fibrillation atriale, en passant par la resynchronisation et la matériovigilance.

Faisabilité de la ponction transseptale sur prothèse septale percutanée Le développement des fermetures percutanées de CIA ou FOP pose le problème d’un abord trans-septal ultérieur. Les 39 patients rapportés dans cet article étaient candidats à une ablation de FA et avaient été implantés d’une prothèse septale 46 mois avant (Amplatzer® 82 %, CardioSEAL 18 %). La ponction (Brockenbrough) était guidée par l’échographie intracardiaque. Un double abord transseptal a pu être réalisé dans une portion native du septum dans 90 % des cas, sinon à travers la prothèse après dilatation du chenal et radiofréquence sur l’aiguille. Aucune complication immédiate n’a été rapportée et aucun shunt constaté en échographie à distance.     Santangeli P et al. Heart Rhythm 2011; 8 :1669-75. AFFIRM : tous les antiarythmiques se valent-ils ? Ce nouvel épisode de la saga AFFIRM compare le devenir des patients selon le traitement antiarythmique reçu (non randomisé) : amiodarone (n = 729), sotalol (n = 606) ou classe Ic (n = 268). Les patients étaient appariés avec leurs équivalents du groupe contrôle de fréquence. En termes de mortalité, aucune différence significative n’était retrouvée, alors qu’en termes d’hospitalisation, les antiarythmiques la rendaient plus fréquente, quelle que soit la molécule. Malheureusement, les motifs d’hospitalisation restent inconnus (cardioversion, bradycardie, iatrogénie, décompensation cardiaque ?), ce qui réduit l’intérêt de cette analyse rétrospective mais rappelle toutes les limites du contrôle du rythme par voie médicamenteuse.   Saksena S et al.  J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 : 1975-85. CAFE, mieux vaut les cibler que tirer au hasard !   Travail encourageant à l’heure où le rôle des CAFE (complex atrial fractionated electrograms) dans l’ablation de FA persistante est toujours sujet à discussion : après ablation circonférentielle antrale, les électrogrammes droits et gauches de 20 patients étaient classés visuellement sur une échelle allant de 1 (activité fractionnée continue) à 5 (activité organisée). Après randomisation, l’ablation se déroulait des sites les plus fragmentés vers les plus sains (1-5) ou inversement (5-1), en limitant à 5 les sites sains traités. L’efficacité de chaque tir était jugée en aigu, sur l’allongement du cycle (> 5 ms). Celui-ci était constaté dans 51, 30, 12, 33 et 8 % des cas pour des CAFE allant de la classe 1 à 5, indépendamment de l’ordre dans lequel ils étaient traités.   Hunter RJ et al. Circulation 2011 ; 4 : 622-9. Résultats à 2 ans de l’étude PACE   L’étude PACE compare le remodelage induit par une stimulation triple ou double chambre (apicale pour le ventricule) chez des patients à fonction systolique conservée et présentant une bradycardie. Si l’on peut regretter l’absence d’un 3e sous-groupe avec stimulation double chambre physiologique (sonde septale, hystérésis du délai AV), ces résultats n’en sont pas moins intéressants pour décrire les effets délétères d’une stimulation ventriculaire quasi permanente (98 %).  Sur les 177 patients randomisés, ceux stimulés en DDD voient leur FE se dégrader progressivement contrairement à ceux resynchronisés, avec un écart significatif de 10 % à 2 ans. Cette étude rappelle surtout la nécessité de valider l’intérêt de la stimulation DDD physiologique.   Chan JY et al. Eur Heart J 2011 ; 32 : 2533-40. Lead integrity alert (LIA) télécardiologie : Fidelis sous haute surveillance   Retour d’expérience d’un centre nord-américain : fractures de sondes Fidelis estimées à 7,6 % à 32 mois (131 patients), révélées par des chocs inappropriés (40 %), des alertes sonores (27 %), une anomalie de sonde (télémétrie 17 % ou télésuivi 14 %) ou un défaut de stimulation (2 %). Seul le LIA, activé dans 40 % des cas, réduit le taux de choc inapproprié (52 vs 21 % ; p < 0,001) et leur nombre (7,9 vs 2,1 ; p < 0,001). Quant à la télécardiologie, le télésuivi quotidien sans fil permet seulement de désactiver plus vite le boîtier : 1,5 jour vs 15,6 (CareLink filaire) vs 12,4 (pas de télésuivi). Malgré le LIA et le télésuivi sans fil, le mode de révélation de la fracture reste un choc inapproprié dans 14 % des cas.     Blanck Z et al.  J Cardiovasc Electrophysiol 2011 ; 22 : 1107-14.