Les lésions œsophagiennes induites par l’ablation

Épidémiologie Les fistules atrio-œsophagiennes font partie de ces complications redoutables de l’ablation de FA. Elles ont été décrites quelle que soit l’énergie utilisée pour l’ablation (ablation percutanée ou chirurgicale, par radiofréquence, cryothérapie ou ultrasons). S’agissant d’un événement rare, de diagnostic difficile, l’épidémiologie des fistules atrio-œsophagiennes est difficile à attester avec certitude. Selon les registres sur l’ablation de FA publiés, cette complication surviendrait dans 0,1 à 0,25 % des cas, avec un délai de survenue de 19 ± 12 jours après la procédure(1,2). Physiopathologie Pour comprendre le développement des lésions œsophagiennes, il faut regarder le rapport anatomique étroit entre l’œsophage et le mur postérieur de l’oreillette gauche. Ce rapport est variable d’un patient à l’autre et, dans le temps, chez un même patient. Le plus souvent, il existe une proximité entre l’œsophage et la veine pulmonaire inférieure gauche. Le mécanisme exact de la formation des lésions œsophagiennes est mal compris. L’apparition différée des lésions œsophagiennes graves par rapport à la procédure d’ablation n’est pas en faveur d’un mécanisme lésionnel thermique pur. Plusieurs facteurs semblent concourir à l’apparition des lésions : • les lésions de la muqueuse œsophagienne liées à des lésions thermiques de mécanisme direct mais surtout à une ischémie du mur antérieur de l’œsophage favorisée par l’occlusion des artères vascularisant l’œsophage(3) ; • le reflux gastro-œsophagien favorisé par les lésions des nerfs péri-œsophagiens au cours de l’ablation (entraînant une dysfonction du sphincter inférieur de l’œsophage) semble aggraver ces lésions muqueuses ; • la dysmotilité œsophagienne, les germes dans la lumière œsophagienne sont décrits comme un facteur favorisant les lésions œsophagiennes(4). Les types de lésions Les plus bénignes sont les ulcères œsophagiens, les plus graves, les perforations et les fistules atrio-œsophagiennes. Selon une étude allemande, 47 % des patients développeraient des lésions ulcéreuses œsophagiennes après ablation. Ces lésions sont le plus souvent bénignes et évoluent le plus souvent spontanément vers la guérison. Les fistules atrio-œsophagiennes sont fort heureusement plus rares. Elle se forment à partir d’une lésion œsophagienne et se développent de l’œsophage vers l’oreillette et non de l’oreillette vers l’œsophage. Ceci explique les différents stades précédant l’apparition d’une fistule, de gravité croissante : – les perforations œsophagiennes ; – les fistules péricardo-œsophagiennes (stade suivant la perforation œsophagienne) ; – la fistule atrio-œsophagienne à proprement parler (stade suivant la fistule atriopéricardique)(5,6). Diagnostic et prise en charge L’apparition de la fistule se fait classiquement entre 1 et 6 semaines après la procédure d’ablation. La majorité des symptômes sont aspécifiques : fièvre, asthénie, douleur thoracique, nausées, vomissement, dysphagie, odynophagie, hématémèse… L’apparition de ces symptômes après une ablation de FA doit faire évoquer une lésion œsophagienne grave, en particulier si ces symptômes sont précédés d’une douleur thoracique de survenue brutale. La plus grande série rétrospective de patients présentant des fistules postablation de FA recense 53 patients d’âge moyen 54 ± 13 ans, dont 73 % sont des hommes. Le délai moyen d’apparition est de 20 ± 12 jours(7). Les symptômes les plus fréquemment décrits sont la fièvre (n = 44/53), un déficit neurologique (n = 27) et une hématémèse (n = 19). En cas de suspicion de fistule, la fibroscopie œso-gastroduodénale doit être évitée. En effet, les insufflations lors de cet examen pourraient favoriser le passage d’air à travers la fistule et entraîner des emboles gazeux. Le scanner ou l’IRM thoracique ont permis d’affirmer le diagnostic chez 27 des 53 patients. Le scanner thoracique doit être réalisé avec injection de produit de contraste voire avec ingestion de produit de contraste. En cas de fistule atrio-œsophagienne, on peut observer une extravasation de produit de contraste de l’oreillette gauche vers l’œsophage via la fistule. Le plus souvent des signes de médiastinite comme la présence d’air à l’extérieur de l’œsophage sont observés. Le traitement le plus efficace consiste en une réparation chirurgicale en urgence. En l’absence de traitement, il s’agit d’une complication mortelle. Plusieurs équipes ont proposé un traitement endoscopique par stenting de l’œsophage mais les résultats sont décevants. Dans une série de 29 patients traités par chirurgie ou par un traitement endoscopique, tous ceux traités par stenting œsophagien sont décédés alors que 59 % des patients ayant bénéficié d’une réparation chirurgicale ont survécu(8). Prévention La fistule atrio-œsophagienne étant un événement rare, aucune stratégie de prévention n’a été validée à ce jour. La majorité des équipes met en place une prévention pharmacologique par IPP ou anti-H2 pour encadrer la procédure d’ablation, poursuivie 1 à 6 semaines. Il s’agit d’une précaution. Aucune étude n’a validé cette attitude. Lors des procédures sous anesthésie générale, le monitoring de la température œsophagienne à l’aide d’une sonde thermique reste débattu. Certaines études montrent que l’élévation de la température œsophagienne au-dessus de 41° est un facteur de risque de lésion. Pour chaque degré supplémentaire, l’odd ratio s’élève de 1,36 point(9). D’autres études mettent en garde contre le caractère potentiellement délétère de ces mêmes sondes thermiques œsophagiennes. En effet, l’utilisation de ces sondes serait un facteur indépendant de lésion œsophagienne (OR 16,7)(10). Des systèmes de refroidissement de la température œsophagienne par ballon irrigué positionné dans l’œsophage sont en cours d’évaluation. Certaines équipes utilisent des systèmes mécaniques permettant d’éloigner l’œsophage du cathéter d’ablation pendant la procédure. Du fait de la faible prévalence des complications œsophagiennes, aucune de ces stratégies n’est validée par des essais thérapeutiques. Il n’existe donc aucune recommandation à ce sujet. Conclusion La fistule atrio-œsophagienne est une complication rare mais grave des procédures d’ablation, quelle que soit l’énergie utilisée. Les symptômes peuvent apparaître 1 à 6 semaines après la procédure. L’imagerie thoracique avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic. En cas de fistule confirmée, le pronostic est très sombre puisque la mortalité est supérieure à 50 %. La réparation chirurgicale semble donner de meilleurs résultats sur la survie que le traitement endoscopique. Plusieurs techniques de prévention pharmacologiques, mécaniques sont actuellement en cours d’évaluation.