Un nouveau matériel dédié à la stimulation hisienne

Pourquoi la stimulation hisienne ? La stimulation directe du faisceau de His, qu’elle soit sélective (hisienne pure) ou non-sélective (avec capture additionnelle du myocarde ventriculaire environnant, dite parahisienne), permet une dépolarisation biventriculaire rapide et homogène, physiologique, et d’éviter ainsi les effets délétères de la stimulation chronique mono-ventriculaire droite conventionnelle. En effet, il a été démontré qu’un pourcentage de stimulation monoventriculaire droite supérieur à 20 % pouvait être responsable d’authentiques « cardiopathies induites par la stimulation » (pacing-induced cardiomyopathy), quelle que soit la position de la sonde. Schéma : Capture sélective/non sélective/septale. Gaine avec courbure tridimensionnelle Selectra 3D. Quelles indications ? Toutes les situations nécessitant une stimulation ventriculaire fréquente, en l’absence de trouble conductif infra-hisien sévère, particulièrement en cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche préexistante, sont de bonnes indications de stimulation hisienne. Le bloc atrio-ventriculaire nodal de haut degré à QRS fins, spontané ou après ablation de la jonction atrio-ventriculaire, est l’indication principale de ce mode de stimulation. Comment implanter ? L’emploi d’une gaine spécifique avec une courbure tridimensionnelle adaptée est nécessaire pour aider au positionnement rapide et précis de la sonde de stimulation. La sonde est branchée à un câble relié à une baie d’électrophysiologie dans l’idéal, ou à un programmateur-enregistreur par défaut, afin de monitorer les signaux endocavitaires permettant de localiser la zone cible. On essaiera d’enregistrer en distalité de la sonde un potentiel hisien de grande amplitude, situé entre un petit signal atrial et un grand signal ventriculaire (rapport < 1/3), avant de visser la sonde. On distingue lors de la stimulation trois morphologies possibles de QRS : larges en cas de capture ventriculaire droite isolée, nécessitant un repositionnement ; fins et identiques aux QRS spontanés conduits en cas de capture sélective ou hisienne pure, avec un délai entre le spike de stimulation et le QRS correspondant au temps de conduction hisso-ventriculaire ; intermédiaires en cas de capture non-sélective ou parahisienne, avec un aspect de pré-excitation ventriculaire ou pseudoonde delta. Les configurations unipolaire et bipolaire doivent toutes les deux être testées, avec une attention toute particulière aux changements de morphologie des QRS lors du test de seuil. La stimulation parahisienne sera préférée car elle assure une stimulation ventriculaire de sécurité en cas de perte de capture hisienne (élévation de seuil), et n’est pas moins performante sur le plan hémodynamique. Figure 1. Nouvelle gamme de gaines Selectra 3D pour la stimulation hisienne (Biotronik). Figure 2. Cas d’un patient présentant un bloc atrio-ventriculaire de haut degré avec des QRS plutôt fins, et une dysfonction systolique ventriculaire gauche modérée (A). L’implantation d’une sonde ventriculaire droite (Solia, Biotronik) en position hisienne a permis une capture sélective avec des QRS stimulés identiques aux QRS spontanés. (B). Noter les signaux endocavitaires en rythme spontané puis en stimulation au niveau du site de fixation final (C) et la position finale des sondes (D). Quel matériel utiliser ? L’utilisation traditionnelle d’une sonde de stimulation très fine à vis non-rétractable est parfois exigeante. La société Biotronik met sur le marché une gamme d’outils dédiés à cette technique de stimulation. En attendant l’arrivée prochaine de stimulateurs cardiaques avec un software spécifique, 9 gaines spécifiques préformées dans les 3 dimensions Selectra 3D (3 courbures différentes 40-55-65 en 3 longueurs possibles 32, 39 et 42 cm) vont permettre de positionner rapidement, et sur une grande variété de configurations anatomiques possibles, une sonde de stimulation conventionnelle à fixation active rétractable en position hisienne ou parahisienne. L’utilisation d’une sonde de stimulation conventionnelle permet une meilleure maniabilité dans les cavités cardiaques grâce à une plus grande rigidité, l’absence de vis non-rétractable « accrocheuse » pendant la cartographie du faisceau de His, et l’utilisation possible de stylets préformés.