Pourquoi mesurer la force de contact ?

Intérêt de la mesure du contact lors de l’ablation de la fibrillation auriculaire  La cause la plus fréquente de récidive de fibrillation auriculaire est une reconnexion au niveau des veines pulmonaires en rapport avec un gap de conduction sur les lignes d’ablation effectuées(2). Un mauvais contact du cathéter avec le tissu peut être à l’origine d’une lésion non transmurale, un excès de contact peut être à l’origine d’une perforation cardiaque(3). Des études précliniques ont démontré l’importance du contact pour obtenir une lésion transmurale(4), et récemment des études cliniques ont confirmé cette importance en aigu mais aussi dans le temps(5-6).  Deux technologies de la mesure du contact sont disponibles sur le marché Le système contact force ablation Tacti- Cath™ (Endosense) : il s’agit d’un cathéter d’ablation 7 F, irrigué, avec 6 orifices à la distalité avec une fibre optique émettrice, les microdéformations de la fibre optique donnant quasiment instantanément la mesure de la force (amplitude et orientation), qui sera recueillie sur la station de travail avec une sensibilité inférieure à 1 gramme (figure 1).  Figure 1. Système contact force Endosense : possibilité d’obtenir la valeur de l’intégrale de la force sous la courbe témoignant d’une bonne stabilité du contact pendant l’application de la radiofréquence. Le système contact force measurement ThermoCool Smart Touch (Biosense Webster) : il s’agit d’un cathéter d’ablation 7,5 F, irrigué, avec 8 orifices à son extrémité, connecté par un petit ressort au manche. Le degré de déformation du ressort est mesuré et transmis toutes les 50 ms par un émetteur magnétique à l’extrémité et à 3 détecteurs de localisation avec une résolution de moins 1 gramme. Les données sont directement intégrées dans le CARTO III (figure 2). Cela permet de voir la localisation du cathéter, la force, la stabilité et la direction du vecteur (figure 3).  L’alternative est le système Intellisense® (Hansen Medical). Ce système robotique permet d’obtenir une idée indirecte de la force appliquée sur le tissu par le retour de vibrations transmises à l’opérateur lorsque le contact semble trop important.  Figure 2. Système CARTO 3 Smart TouchTM : intérêt du système recueil direct de la force sur l’écran du système de cartographie.   Figure 3. Modification de la direction de l’extrémité du cathéter afin d’optimiser le contact sur la crête.    Expérience Notre expérience porte maintenant sur 100 patients traités avec la sonde Smart TouchTM pour une fibrillation auriculaire paroxystique. Nous avons comparé l’utilisation de la sonde Smart TouchTM à la sonde conventionnelle (NaviStar®) chez 80 patients pour lesquels nous avons pratiqué l’ablation circonférentielle des veines pulmonaires dans le cadre d’une fibrillation auriculaire paroxystique (40 patients dans chaque sous-groupe).  L’approche ablative a été la même dans les deux sous-groupes mais dans le groupe Smart TouchTM, la radiofréquence n’était appliquée que si une force de 10 g était obtenue à chaque point d’ablation avec une orientation perpendiculaire au tissu de l’extrémité du cathéter. En cas de non-déconnexion des veines après l’ablation circonférentielle, une ablation ostiale segmentaire était pratiquée. La différence est très significative : nous avons obtenu en aigu près de 80 % de déconnexion des veines pulmonaires, sans nécessité d’application d’énergie complémentaire dans le groupe Smart TouchTM, alors que nous avons obtenu uniquement 50 % de déconnexion d’emblée dans le groupe NaviStar® nécessitant alors un complément d’ablation par approche segmentaire ostiale.  Le temps de scopie, la durée de la radiofréquence ont significativement diminué avec l’aide du contact(7).  À un an, sur les 80 premiers patients de ces deux sous-groupes, nous avons un taux de succès sans traitement antiarythmique, sans récidive d’arythmie sur les Holters de contrôle et d’un point de vue clinique de 92 % dans le groupe Smart TouchTM contre 75 % dans le groupe NaviStar®(8) (tableau).  Il n’y a pas eu de complication majeure dans la population étudiée quel que soit le matériel utilisé.    Perspective Le contrôle du contact nous amène à minimiser « l’appui » dans des zones réputées comme potentiellement à risque de complications, particulièrement sur le mur postérieur et sur le toit de l’oreillette gauche où le contact est excellent, et à obtenir le contact sur des parties instables comme la crête.  L’emploi de cathéter recueillant la force appliquée avec le tissu permettra peutêtre d’obtenir plus aisément des critères de l’isthme mitral (la force appliquée nous paraissant plus importante via le sinus coronaire que sur le versant endocardique).  La recherche de zones de potentiels fragmentés fait partie du traitement de la fibrillation auriculaire persistante. Mais sommes-nous sûrs de recueillir l’ensemble de ces potentiels, sommes-nous toujours au contact du tissu ? L’emploi de ce type de cathéter ou de cathéter circulaire donnant une idée de contact pourrait se révéler d’une précieuse aide.   Conclusion Depuis plusieurs années nous sommes convaincus que l’amélioration de l’ablation de la fibrillation auriculaire passe par la réalisation de lésions transmurales stables dans le temps. La possibilité de recueillir la force appliquée sur le tissu semble correspondre à notre attente. Les premiers résultats sont très encourageants et devront être confirmés pas des études randomisées multicentriques en cours ou à venir.