Quel système d’imagerie 3D choisir en 2016 ?

Principes de fonctionnement : champ électrique ou magnétique ? La reconstruction en 3 dimensions des cavités cardiaques nécessite de localiser en permanence au moins un cathéter dans l’espace. Deux technologies sont disponibles : l’une basée sur le champ magnétique, l’autre sur le champ électrique. Dans le premier cas, un champ magnétique est généré au niveau de trois coils placés sous la table. Une électrode spécifique dotée d’un capteur magnétique mesure avec précision la distance avec chacun des coils, permettant sa localisation dans l’espace. L’inconvénient majeur est que cette technologie nécessite des cathéters pourvus de ce capteur, coûteux et spécifiques du système. Dans la seconde technologie, un champ électrique est appliqué entre trois paires de patchs cutanés. Ce champ est recueilli par l’électrode du cathéter intracavitaire, permettant ainsi de le localiser dans les trois plans. L’inconvénient est que le champ électrique n’est pas linéaire, et que le modèle obtenu ne reproduit pas complètement la réalité. Pour compenser autant que possible, le système NavX™ doit utiliser une compensation automatique (field scaling). En revanche, un écueil important est à noter : du fait de la transpiration et des apports hydrosodés, l’impédance locale change durant la procédure, induisant un glissement du modèle en cours de procédure (shift), difficilement compensable. Le champ magnétique est quant à lui linéaire et stable (sous réserve que le patient soit stable sur la table !). Le NavX™ est jusqu’ici le seul à se baser uniquement sur le champ d’impédance, tandis que les systèmes Carto® et Rhythmia ™ combinent les deux champs. L’intérêt de combiner les deux champs est de gagner en précision avec les cathéters magnétiques, tout en autorisant en parallèle l’utilisation des cathéters standard qui seront localisés uniquement par impédance (figure). Figure. Illustrations des trois systèmes de cartographie 3D disponibles. A : Cartographie d’un flutter périmitral horaire réalisée avec NavX™ Velocity. B : Cartographie d’une macroréentrée toit dépendante réalisée avec Carto® 3 (V4). C : Cartographie d’un flutter périmitral horaire utilisant une reperméabilisation partielle d’une ligne mitrale (* = gap) réalisée avec Rhythmia. Options des différents systèmes Au fil des versions, des nouveaux modules ont été mis à disposition. Si les options disponibles sont aujourd’hui plus nombreuses sur le système Carto® 3 (en particulier sur sa version V4), le jeu de la concurrence va vers une certaine homogénéisation de l’offre. Ainsi la nouvelle version de NavX™ (NavX™ Precision), annoncée pour janvier 2016, cherche à combler la différence des options. Là encore, les technologies utilisées pour les modules optionnels sont différentes. Si l’on prend l’exemple des capteurs de force, Carto® utilise 3 microcapteurs magnétiques pour sa technologie Smart Touch®, tandis que NavX™ utilise des miroirs réfléchissants et le principe d’interférométrie pour mesurer la déformation de l’extrémité des cathéters TactiCath™. Le tableau résume la disponibilité des principales options. Cathéters disponibles Le Carto® et le Rhythmia™ imposent logiquement d’utiliser au minimum un cathéter de la marque pourvu d’un capteur magnétique afin de bénéficier de la précision qu’apporte cette technologie. Le système Carto® impose également au moins un cathéter d’ablation (sans réelle justification technique). Le NavX™ Velocity n’impose pas de cathéter puisqu’il repose uniquement sur un champ d’impédance. Le système NavX™ Precision restera ouvert, autorisant l’usage de cathéters d’autres marques, mais pour utiliser la technologie magnétique (et c’est tout l’intérêt de cette version), l’usage d’un cathéter spécifique St. Jude Medical sera, là aussi, obligatoire. Le fait que l’usage d’un cathéter Biosense® soit imposé par le système Carto® ne limite pas réellement les possibilités dans la mesure où l’offre est large et diversifiée avec près de 60 références (cathéters d’ablation uni ou bidirectionnels, 4 ou 8 mm, décapolaires type Lasso® ou PentaRay®). Le cas de Rhythmia™ est particulier. Il repose pour l’heure sur un seul cathéter diagnostique en forme de basket, Orion™. Ce cathéter de 8,5 F bidirectionnel est pourvu de 8 branches portant chacune 8 électrodes de petite taille (0,4 cm2). L’extrémité est réglable et peut prendre une forme fusiforme de 3 mm de large, jusqu’à une sphère de 22 mm de diamètre. Le cathéter Orion™ est adapté aux caractéristiques techniques du système Rhythmia™, et cette combinaison permet de réaliser rapidement une carte à haute densité. Ce système est optimisé pour les tachycardies atriales, en particulier sur oreillettes très remaniées (fibrose ou reprises d’ablation) avec circuits complexes et voltages faibles. En revanche, ce cathéter plutôt large nécessite l’emploi d’une gaine orientable, et même avec celle-ci, son utilisation à l’étage ventriculaire peut s’avérer délicate pour cartographier autour des piliers. Un cathéter d’ablation spécifique au système Rhythmia™ doit prochainement être mis sur le marché, ainsi que des cathéters Orion™ avec différentes courbures. Critères de choix Aucune comparaison clinique directe n’a démontré une supériorité entre les systèmes Carto® 3 et NavX™ Velocity qui dominent aujourd’hui le marché, mais une telle étude serait d’extrapolation limitée tant la performance du système dépend de la procédure et de l’expérience que le cardiologue a acquis avec ce système. Notons également l’importance majeure des techniciens manipulant la machine, tant pour profiter au maximum des options disponibles que pour compenser, tant que faire se peut, les points faibles de chaque système (sans parler des inévitables pannes, bugs, crash et autres artéfacts qui surviennent avec tous les systèmes…). Rhythmia™ est particulièrement performant dans les tachycardies atriales, en particulier sur oreillettes remaniées. Ce système souffre pour l’heure du peu de cathéters dédiés. Carto® et NavX™ semblent des outils plus polyvalents. L’absence de technologie magnétique et de certains outils sur NavX™ Velocity donnait à cet outil un réel handicap que son prix catalogue inférieur au Carto® pouvait contrebalancer, mais l’arrivée du système NavX™ Precision annoncée pour le début de l’année 2016 changera peut-être cela en offrant des outils proches. Conclusion  Il apparaît difficile de répondre de manière simple à la question posée. En effet, les systèmes Carto® et NavXTM évoluent vers une offre de qualité équivalente, tandis que le système RhythmiaTM est remarquablement performant pour une sous-population bien précise. Reste que ces évolutions rapides sont les bienvenues pour les cardiologues et surtout pour les patients, en facilitant la compréhension des arythmies et leur ablation.  Conflits d’intérêt : Le Dr Jean-Marc Sellal a reçu une bourse d’étude de la part des sociétés St.Jude Medical et Boston Scientific. Le Dr Frédéric Sacher a reçu des honoraires pour des lectures et du consulting par les sociétés Biosense Webster, Boston Scientific, Medtronic, St. Jude Medical et Sorin Group ainsi qu’une bourse de recherche de la part de Medtronic.