Quelles méthodes en pratique pour valider un bloc de l’isthme cavo-tricuspidien ?

Si l’arrêt du flutter reste le premier critère de succès de l’ablation, il est insuffisant, avec un taux de récidive de 20 à 40 % à 1 an. La présence d’un bloc bidirectionnel dans l’isthme cavo-tricuspide (ICT) permet de limiter le taux de récidive à 7-9 % et représente l’objectif final. Sa confirmation peut être réalisée selon deux approches : l’analyse de la séquence d’activation de l’oreillette droite (OD) ou de la ligne d’ablation. L’analyse de la séquence d’activation de l’OD L’analyse de la séquence d’activation de l’OD représente la première technique validée. Une activation crânio-caudale exclusive de l’OD latérale lors de la stimulation du sinus coronaire (SC) proximal (figure 1) et, inversement, lors de la stimulation de la paroi latérale basse de l’OD sont en faveur d’un bloc isthmique bidirectionnel (BIBD) (figure 2). Cette technique nécessite trois sondes : une sonde multipolaire qui doit être positionnée rigoureusement, sur la partie antérieure de l’OD, le plus proche possible de la ligne d’ablation, une sonde quadripolaire dans le sinus coronaire (SC) et la sonde d’ablation.    Figure 1. Bloc horaire en stimulation SC, avec la sonde d’ablation en position latérale OD basse, proche de la ligne d’ablation (OD 1-2 distale octopolaire). Présence de doubles potentiels (RF 1-2).     Figure 2. Bloc antihoraire en stimulation latérale basse de l’OD par la sonde d’ablation, proche de la ligne d’ablation.    Cette technique a bénéficié de larges études avec un suivi prolongé qui confirment la diminution significative du taux de récidive et lui octroient le statut de technique de référence. Sa principale limitation tient dans le positionnement de la sonde multipolaire et la difficulté d’être au contact de la ligne d’ablation avec une sous-estimation d’éventuelles zones de conduction lente.  Pour pallier cette difficulté, la mise en place d’un halo unique est proposée, allant du SC proximal et analysant l’ensemble de la séquence d’activation de l’OD en péritricuspide, notamment de part et d’autre de la ligne d’ablation.  Sur une série, le taux de récidive a été limité à 5 % à 33 mois. Dans notre centre, nous utilisons plus souvent 3 sondes, la sonde d’ablation étant utilisée comme dipôle supplémentaire, de part et d’autre de la ligne ou sur la ligne, afin de confirmer le bloc (figure 1). L’analyse du signal sur la ligne d’ablation Les doubles potentiels L’analyse du signal sur la ligne d’ablation avec création d’un corridor de doubles potentiels allant de la valve tricuspide à la veine cave inférieure (VCI) est une approche qui ne requiert que deux cathéters, sans sonde multipolaire. La stimulation a lieu de part et d’autre de la ligne d’ablation. Le premier potentiel est quasi synchrone de la stimulation, le second, à distance, après avoir parcouru l’ensemble du circuit. Le bloc est affirmé en présence de doubles potentiels parallèles sur l’ensemble de la ligne, séparés par un retour à la ligne isoélectrique (figures 1 et 3).  Cette technique, attractive et simple, n’est cependant pas toujours fiable voire réalisable. Les doubles potentiels peuvent être difficiles à mettre en évidence en raison de l’anatomie propre de l’ICT ou de la qualité du signal recueilli par une sonde d’ablation de 8 mm. La durée du retour à la ligne isoélectrique, nécessaire pour valider le bloc, a fait l’objet de plusieurs études. Une valeur de 120 à 130 ms est le plus souvent retrouvée, inférieure de 10 à 20 ms au niveau de la veine cave inférieure.  Cette technique est régulièrement associée à la stimulation différentielle, notamment pour éliminer une zone de conduction lente résiduelle. Quatre sites de stimulation sont nécessaires, deux de part et d’autre de la ligne d’ablation. Le temps de conduction entre les potentiels est analysé et doit diminuer à mesure que l’on s’éloigne de la ligne si celle-ci est imperméable. Cette approche, élégante et fiable, nécessite des repositionnements de cathéters et la réalisation de différentes mesures qui allongent la durée de la procédure.    Figure 3. Positivité ECG de la seconde partie de l’onde P en présence du bloc et doubles potentiels sur la ligne d'ablation. L’analyse du signal unipolaire L’analyse du signal unipolaire de la sonde d’ablation positionnée à proximité de la ligne a aussi été proposée. La présence d’un bloc isthmique est associée à une onde R exclusive lors de la stimulation du SC. Il en est de même pour l’analyse du signal bipolaire avec, en cas de bloc, une inversion de la polarité de l’électrocardiogramme. Cette approche reste fastidieuse et l’analyse des potentiels est parfois difficile.   En complément des électrogrammes intracardiaques L’électrocardiogramme de surface Il peut confirmer la présence du bloc dans l’ICT. Lors de la stimulation du SC, l’activation crâniocaudale exclusive de l’OD s’accompagne, surtout dans les dérivations inférieures, d’une positivité de la seconde partie de l’onde P (figure 3). Cependant, en raison de sa faible sensibilité et spécificité, cette technique ne peut être considérée comme fiable. Les techniques de reconstruction électromagnétique Ces techniques (CARTO [BiosenseWebster], EnSite [St Jude Medical], etc.) permettent aussi de confirmer la présence d’un BIBD. Bien que fiables, l’absence de bénéfice propre et leur coût plus important ne permettent pas l’utilisation en routine de ces technologies. Attention aux pièges Le plus souvent, la survenue du bloc est brutale, d’un cycle à l’autre, avec des paramètres nets (figure 3). Il existe deux situations plus délicates : la persistance d’une zone de conduction lente non visualisée, potentiellement responsable de récidive et la présence d’une conduction à travers la crista terminalis (CT). Dans le premier cas de figure, il convient d’avoir un positionnement au plus près de la ligne d’ablation lors de l’analyse de la séquence d’activation, avec la sonde multipolaire ou d’ablation. Dans certains cas difficiles et notamment les récidives, l’analyse dynamique de la ligne de bloc par la stimulation différentielle ou l’utilisation d’Isuprel® permettent le plus souvent de démasquer une conduction résiduelle.  Dans le deuxième cas de figure, la perméabilité de la CT peut être responsable, lors de la stimulation du SC, d’une activation ambiguë de la paroi latérale de l’OD qui rend la confirmation du bloc difficile. Il est proposé alors de stimuler la paroi postérieure de l’OD, à proximité de la CT. La diminution du temps de conduction avec la paroi latérale de l’OD et l’exagération de l’aspect de bloc incomplet sont en faveur d’une conduction au travers de la CT. Le bloc sera confirmé en stimulant sur le versant postéroseptal de la ligne d’ablation avec le rétablissement d’une séquence d’activation crâniocaudale sur l’OD latérale et un allongement du délai de part et d’autre de la ligne.  En fin de procédure, il est nécessaire de s’assurer de la stabilité du résultat. Le BIBD est transitoire dans 35 % des cas avec une reconduction le plus souvent dans les 30 minutes suivant l’ablation. Ce délai doit être respecté pour les cas difficiles ou ambigus, 15 minutes semblant suffire dans les autres cas.  En pratique L’ablation du flutter commun est un acte fréquent et souvent simple. Le choix de la technique de validation du BIBD dépend essentiellement du nombre de sondes et des habitudes de chacun. L’utilisation de critères combinés permet, pour les cas difficiles, de limiter au maximum le taux de récidive.