Quels enseignements tirer de l’étude VEST ?

Prévenir la mort subite (MS) après un infarctus du myocarde est justifié sur le plan épidémiologique. L’étude la plus citée en la matière est VALIANT(2), étude observationnelle sur 14 609 patients en post-infarctus avec FEVG inférieure à 40 %. Elle retrouvait une incidence de MS 10 fois supérieure le premier mois (1,4 %), puis une décroissance exponentielle jusqu’à atteindre 0,14 % à 2 ans. Place et limites du défibrillateur implantable Malgré cela, l’implantation précoce d’un DAI n’a pas prouvé son bénéfice sur la mortalité. Dans DINAMIT(3), les patients étaient implantés entre 4 et 40 jours après leur IDM, sans bénéfice de mortalité à 1 an. L’étude IRIS(4), plus récente, va dans le même sens. La LifeVest® offre une protection contre les arythmies ventriculaires et représente une alternative au DAI chez les patients à FEVG basse en post-infarctus immédiat. Cependant le niveau de preuve est faible, sans étude comparative publiée. Les études observationnelles montrent une efficacité à traiter une arythmie ventriculaire par un choc externe et une bonne sécurité d’emploi (WEARIT et WEARIT II). L’étude VEST VEST a randomisé des patients avec FEVG ≤ 35 % en post-infarctus immédiat, soit en traitement médical de l’insuffisance cardiaque, soit avec ce traitement associé au port du gilet défibrillant LifeVest®. Le critère de jugement principal est composite, comprenant mort subite ou par arythmie ventriculaire à 90 jours, le critère étant improprement appelé décès par arythmie. En tout, 2 302 patients ont été inclus et randomisés en 2/1, 1 524 assignés au groupe avec LifeVest® et 778 en stratégie conventionnelle. Il y a eu 1,6 % de décès par arythmie dans le groupe LifeVest® et 2,4 % dans le groupe contrôle (RR, 0,67 ; IC95 % : 0,37-1,21 ; P = 0,18), différence non significative (figure 1). On retrouve une différence de mortalité toutes causes (3,1 % dans le groupe LifeVest® contre 4,9 % dans le groupe conventionnel, P = 0,04), mais il s’agit d’un critère secondaire. Cette étude est donc négative et ne conforte pas la LifeVest® dans la protection de la mort subite en post-infarctus. Figure 1. Résultats pour le critère primaire de VEST. La LifeVest® a néanmoins été efficace pour stopper une TV ou FV chez les 20 patients concernés. Parmi eux, 14 étaient vivants à la fin du suivi. L’analyse en traitement reçu montre que le port de la LifeVest® réduit significativement l’incidence mensuelle de mort subite rythmique (0,37 % vs 0,86 % ; p = 0,03). L’analyse comporte de potentiels biais et ne permet pas de conclure, mais donne des signaux positifs en faveur de l’efficacité du gilet que l’étude VEST en intention de traiter n’a pas réussi à montrer. Une nouvelle analyse des données perprotocole(7), nous conforte dans l’idée que le gilet défibrillateur protège probablement le patient à condition d’être bien porté. Les faiblesses de l’étude VEST sont : L’observance : elle a été de 14 h par jour en moyenne, faible comparée à la très bonne observance rapportée dans les registres de vraie vie. Les données post-commercialisation de WEARIT France rapportent une durée médiane de port de 23,4 heures par jour sur 61 jours. La faible observance entraîne un manque de puissance. Parmi les 48 décès du groupe LifeVest®, seuls 12 patients portaient la veste au moment du décès. Plusieurs biais sont possibles. Les patients non observants à la LifeVest® n’étaient-ils pas aussi moins observants au traitement médical, et donc à plus haut risque de décès ? Le classement des décès : l’étude devait comparer les décès toutes causes, mais en raison d’un recrutement insuffisant pour atteindre l’effectif cible, celui-ci a été modifié par le décès par arythmie dans le but avoué d’augmenter la puissance de l’étude. La cause du décès était déterminée par un groupe d’experts indépendants, en aveugle, mais ils ne pouvaient pas utiliser les enregistrements de la LifeVest® au moment du décès. Une cause indéterminée était classée en décès toutes causes et un décès par mort subite était considéré comme rythmique en occultant les autres causes possibles. Il résulte de ce choix une mauvaise discrimination des décès par arythmie ventriculaire. Pour illustrer cette erreur, parmi les 9 décès du groupe VEST classés comme rythmiques par les experts, 5 n’avaient pas de trouble du rythme enregistré par la LifeVest®. S’il n’est pas aisé de connaître le caractère soudain ou non du décès au domicile, il est encore plus difficile de savoir si ce décès soudain est lié à une arythmie ventriculaire sans enregistrement du rythme cardiaque. Cette double extrapolation est un « raccourci » emprunté par les auteurs de l’étude qui biaise fortement le résultat. La FEVG est-elle le meilleur marqueur pour sélectionner les patients à risque ? Après DINAMIT et IRIS, VEST est la 3e étude négative dans la prévention de la MS par un défibrillateur en post-infarctus chez des patients avec FEVG altérée. Il est dorénavant admis que la FEVG seule ne serait pas le critère le plus robuste pour évaluer ce risque. Ainsi un patient en post-IDM avec une FEVG à 42 % peut présenter un risque de MS plus important qu’un autre patient avec FEVG < 30 %, si l’on tient compte d’autres facteurs tels que la revascularisation initiale, les antécédents d’IDM, la fibrillation atriale, l’insuffisance rénale(8). Quelle est la proportion d’arythmies ventriculaires parmi les morts subites en post-infarctus ? En dehors du biais de classement des décès dans VEST, nous pouvons nous interroger sur la proportion réelle d’arythmies ventriculaires parmi les morts subites en post-infarctus avec FEVG basse ? On dispose de peu de données sur ce sujet. Quelques études autopsiques de pathogénicité de la mort subite après infarctus révèlent que les troubles du rythme ventriculaires ne seraient pas le mécanisme prédominant. Une étude autopsique a analysé 105 cas de mort subite de la cohorte VALIANT(5). L’autopsie révèle que 12,4 % étaient attribuables à une rupture ventriculaire, 3,8 % à une dysfonction de pompe, 26,6 % à une récidive d’IDM, 2 % à une embolie pulmonaire ou à un AVC. L’absence de substrat permettait d’extrapoler à un décès par arythmie ventriculaire. Cette série autopsique montre que le décès subit par cause « mécanique » est prédominant dans le premier mois après IDM. Les décès par cause rythmique représentent dans cette période 20 % des décès et ce chiffre augmente de 75 % au 3e mois (figure 2). Figure 2. Pourcentage de mort subite, présumée rythmique ou par IDM/Rupture, en fonction du temps(5). Une revue autopsique de OPTIMAAL(6) va dans le même sens en montrant cette fois une récidive d’infarctus dans 55 % des morts subites après IDM. Ces études autopsiques ont des limites : une faible proportion de patients des cohortes étudiées a eu une autopsie, les données ont été recueillies rétrospectivement et l’arythmie en autopsie était un diagnostic d’exclusion. De plus, une récidive d’IDM ou une dysfonction de pompe peut également entraîner une arythmie ventriculaire précipitant le décès. Cependant ces données ouvrent une piste intéressante et éclairent sur l’absence d’efficacité démontrée à la fois pour le DAI endocavitaire et pour la LifeVest® dans la réduction des décès dans le premier mois après IDM. VEST est la première étude d’efficacité de la LifeVest® chez les patients en post-IDM avec FEVG altérée. Elle est négative pour son critère principal qui est le décès subit ou par arythmie ventriculaire. L’étude a plusieurs faiblesses, dont une observance faible dans le groupe LifeVest® et un classement des décès qui comporte des biais. La FEVG seule n’est probablement pas le meilleur critère pour sélectionner les patients les plus à même de bénéficier d’un défibrillateur. Des études autopsiques suggèrent que les complications mécaniques et les récidives d’IDM représentent la majorité des morts subites dans ce premier mois critique du post infarctus.