Stimulation hissienne - Faut-il implanter une 2e sonde ventriculaire ?

Plusieurs études se sont intéressées aux autres sites potentiels de stimulation ventriculaire (chambre de chasse VD, septum interventriculaire) sans retrouver d’amélioration significative de la fonction ventriculaire gauche(5,6). La stimulation hissienne est une alternative intéressante à la stimulation VD puisqu’utilisant le réseau physiologique de conduction intraventriculaire, permettant ainsi une activation simultanée des deux ventricules. Le succès de stimulation hissienne sélective est défini par(7,8) : • L’obtention d’un complexe QRS et d’une onde T identiques à ceux de l’ECG de base (on peut toutefois observer un affinement des QRS chez les patients avec un bloc de branche sousjacent) (figure). • La présence d’un délai entre le spike et le début du QRS similaire à l’intervalle HV. • L’absence d’élargissement du QRS lors d’une baisse de la tension de sortie (l’élargissement des QRS avec disparition du délai spike-QRS lors d’une stimulation à forte tension de sortie témoignant d’une capture concomitante du myocarde adjacent). La stimulation hissienne non sélective correspond à une fusion avec la capture du myocarde ventriculaire avoisinant. La première série de stimulation hissienne a été publiée en 2000 par P. Deshmukh et al.(9) avec obtention d’une capture hissienne sélective chez 12/18 patients. Depuis, plusieurs études ont montré la faisabilité de la stimulation hissienne en pratique courante, aussi bien chez les patients avec un système His-Purkinje normal que chez les patients avec des troubles de conduction atrioventriculaires de haut degré. Figure. Stimulation hissienne unipolaire après ablation du nœud AV pour fibrillation atriale rapide mal contrôlée. Indications et déroulement de la procédure La stimulation hissienne peut s’envisager dans les situations cliniques suivantes : • Fibrillation atriale rapide devant laquelle une ablation du nœud AV est programmée(10,11). • BAV de haut degré avec un pourcentage attendu de stimulation ventriculaire important(7). • Resynchronisation cardiaque, suite à quelques études récentes sur le sujet(12). La plupart des procédures de stimulation hissienne sont actuellement réalisées avec la sonde SelectSecure® (Medtronic) implantée au moyen d’une gaine déflectable (C304) ou d’une gaine fixe (C315). Il s’agit d’une sonde à vis non rétractable, sans lumière interne (sans mandrin) la rendant donc plus difficile à manipuler. Elle permet de détecter directement l’électrogramme hisien sur un analyseur. Faisabilité et sécurité de la stimulation hissienne Plusieurs séries ont montré la faisabilité de la méthode. Nous disposons aujourd’hui de données rassurantes en termes de stabilité des seuils de stimulation, impédances et niveaux de détection(13). Toutefois, les risques de réintervention sont actuellement plus élevés qu’en cas d’implantation d’une sonde VD conventionnelle. Dans le registre Geisinger, qui représente actuellement la plus grande cohorte de stimulation hissienne(14), celle-ci était effective dans 92 % des cas (304/332 patients) et était supérieure à la stimulation conventionnelle pour le critère principal associant mortalité toutes causes, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et nécessité d’une resynchronisation. Néanmoins, une réintervention était nécessaire dans 4,2 % des cas (vs 0,5 % dans le groupe stimulation VD). Dans tous les cas, la réintervention était motivée par une élévation importante du seuil de stimulation, précoce ou tardive (> 30 jours). Dans l’ensemble des études, les seuils de stimulation hissiens sont plus élevés et les détections moins bonnes en comparaison avec la stimulation VD conventionnelle. En présence d’une capture hissienne sélective, les algorithmes d’autocapture, classiquement activés et permettant une économie de batterie, ne sont pas fonctionnels du fait du délai spike-QRS (risque de conclure à tort à un « défaut de capture » et d’entraîner une élévation de la tension de sortie). En cas de seuil de stimulation élevé, il faut donc programmer une tension de sortie élevée avec une marge de sécurité, induisant un risque de déplétion prématurée de la batterie. Dans ces conditions, la question d’implanter une deuxième sonde VD apparaît donc légitime. Intérêt de l’implantation d’une deuxième sonde VD ? Dans la plupart des études récentes, une deuxième sonde VD n’est pas implantée tant que le seuil hissien est jugé acceptable (< 2,5 V à 1 ms)(7). Cette attitude est sans doute liée au fait qu’ajouter une sonde supplémentaire augmente le risque de complications à court et long terme. On constate néanmoins que dans les études s’intéressant à l’implantation d’une sonde hissienne combinée à l’ablation du nœud AV, une sonde VD est généralement implantée avec un rôle de secours(11). Plusieurs cas de figure doivent être distingués selon l’indication d’implantation. FA lente ou avant ablation du nœud AV pour FA rapide mal contrôlée En cas de seuil de stimulation élevé, il existe un risque d’usure prématurée de batterie et de défaut de capture. Une deuxième sonde VD peut alors être implantée. La sonde Hissienne est connectée au port atrial en programmant le stimulateur cardiaque en mode DDI(R) avec un intervalle AV court (80 ms). Ainsi, en cas de perte de capture hissienne, la sonde VD pourra assurer un rôle de secours. Cette technique permet de programmer une amplitude de sortie proche du seuil de stimulation hissien et d’économiser la batterie en toute sécurité. Troubles de conduction atrioventriculaires L’implantation d’une deuxième sonde VD peut être discutée pour des raisons de sécurité selon la détection, le seuil de stimulation, et le caractère stimulodépendant ou non du patient. L’implantation d’une sonde VD apicale assure un secours en cas d’apparition d’un bloc infrahissien ou d’élévation du seuil de stimulation avec perte de capture ventriculaire. Cette technique oblige à implanter un boîtier triple chambre pour pouvoir connecter toutes les sondes. En cas d’indication à une resynchronisation, il sera préférable d’implanter la troisième sonde dans une veine coronaire. Optimisation du positionnement de la sonde hissienne Une étude récemment publiée(15) décrit le développement d’une technique appelée dual-lead method. Elle consiste en la mise en place d’une première sonde en position hissienne. Si le seuil de stimulation est jugé trop élevé (> 2,5 V/0,5 ms), une deuxième sonde est implantée en se servant de la première comme repère anatomique. Une fois la deuxième sonde en place, la première sonde peut être déplacée en position atriale ou ventriculaire selon l’indication d’implantation. Les résultats de cette technique semblent prometteurs avec une augmentation du taux de succès de stimulation hissienne et une baisse des seuils de stimulation. Dysfonction sinusale Il ne semble pas utile d’associer une deuxième sonde VD à la sonde hissienne, ce d’autant qu’il n’existe pas de trouble de la conduction atrio-ventriculaire sous-jacent. Conclusion L’intérêt d’implanter une deuxième sonde VD doit se discuter au cas par cas en évaluant le rapport bénéfice/risque selon l’indication de pose du stimulateur cardiaque, le caractère stimulodépendant du patient, le seuil de stimulation hissienne à l’implantation, ainsi que l’expérience de l’opérateur et du centre. Conflit d’intérêts : aucun en lien avec cet article.