Un système « non compatible IRM » est-il une contre-indication absolue à l’IRM ?

Le nombre de patients susceptibles de recevoir un système de stimulation ou de défibrillation augmente. La proportion de patients appareillés susceptibles d’avoir une indication d’IRM au cours de leur vie après l’implantation augmente également. Elle pourrait atteindre 50 à 75 %. Les effets néfastes de l’IRM sur le matériel implanté sont dus au champ magnétique, aux interférences de radiofréquence et au gradient du champ magnétique. Ces effets néfastes, bien que rares, sont imprévisibles. Les interactions avec les composants ferromagnétiques peuvent conduire à des dommages irréversibles ou bien à des perturbations transitoires du fonctionnement du système de stimulation cardiaque ou de défibrillation lors de l’examen.   Les effets de ces interactions peuvent être : • une inhibition de la stimulation ou, inversement, une accélération du rythme stimulé au-delà de la fréquence limite ; • le basculement en mode asynchrone ou en mode de secours ; • une élévation de la température de 20 à 60 °C en bout d’électrode.   Les conséquences immédiates peuvent être dramatiques : • perte de capture définitive chez un patient dépendant ; • survenue de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire ; • perforation myocardique et tamponnade.   Les conséquences à moyen ou long termes incluent un impact sur le bon fonctionnement ou sur la longévité du système avec une élévation des seuils de stimulation, immédiate ou différée, et une diminution importante de la qualité de détection. La compatibilité IRM Medtronic, St Jude Medical et Biotronik ont été les premiers constructeurs à mettre sur le marché des systèmes (stimulateurs et sondes) de stimulation cardiaque « IRM compatibles » sous certaines conditions. Il s’agit pour l’instant de stimulateurs simple et double chambre. Biotronik a annoncé le lancement des premiers systèmes de défibrillation « IRM compatibles », y compris en resynchronisation cardiaque. Cette compatibilité IRM est conditionnelle (programmation spécifique avant l’IRM, absence de sonde abandonnée ou d’autre dispositif implanté, zone d’exclusion thoracique dans certains cas, etc.) et repose sur des modifications du matériel implanté mais également sur le paramétrage des IRM.   Concernant le matériel, il s’agit d’une part de protéger les boîtiers du champ magnétique et des conséquences sur le comportement du système de stimulation et/ou sur l’intégrité des composants. Il s’agit d’autre part de protéger les électrodes de stimulation du risque de surchauffe induit par la radiofréquence. Pour contrôler le comportement des interrupteurs à lame souple, ces interrupteurs ont été remplacés par des capteurs Hall. La proportion de composants ferromagnétiques a été réduite. Les batteries ont été protégées contre le risque de déplétion brutale secondaire à l’énergie induite sur l’antenne de télémétrie. Des modes de fonctionnement spécifiques dédiés à l’usage de l’IRM ont été installés pour suspendre l’enregistrement des arythmies et la mise en route des thérapies antitachycardiques. Des filtres permettent de minimiser l’énergie induite sur les électrodes de stimulation et délivrée en distalité. La géométrie des électrodes a été modifiée pour réduire le risque de surchauffe. Les modifications ne concernent pas seulement le matériel implanté mais également les scanners IRM et leur paramétrage. En effet, la puissance des machines utilisées ne doit pas dépasser 1,5 tesla or il existe des scanners à la puissance de 3 ou 7 tesla. Un centrage du patient doit être respecté et le SAR (specific absorption rate) doit être inférieur à certaines limites. Avec les prothèses Biotronik, les IRM thoraciques doivent être évitées. La compatibilité IRM a été évaluée(1). Sur une population de 464 patients inclus dans une étude multicentrique, Wilkoff(2) ne rapporte aucun événement lié à l’utilisation de l’IRM chez les patients ayant reçu un matériel « IRM compatible ». Il n’existe pas plus d’événements liés au matériel chez ces patients par rapport au groupe contrôle. Pour autant les patients porteurs de stimulateurs cardiaques et de défibrillateurs doivent-ils être totalement exclus de l’accès à l’IRM ? C’est bien la question que soulèvent Nazarian(3) et al. dans une étude publiée récemment. Il s’agit de la plus grande étude (438 patients), multicentrique, évaluant les effets de l’IRM sur des patients porteurs de stimulateurs mais  également de défibrillateurs simple et double chambre classiques, non « IRM compatibles ». Dans cette étude, les patients ont été sélectionnés soigneusement pour éviter les complications les plus prévisibles. Le matériel devait avoir été implanté depuis plus de 6 semaines pour réduire le risque de déplacement précoce des électrodes nouvellement implantées sous l’action du champ magnétique. Les patients porteurs d’un défibrillateur et stimulodépendants étaient également exclus car les défibrillateurs sont dépourvus de mode asynchrone programmable. Les patients porteurs de sondes épicardiques ou abandonnées étaient également exclus. Afin de limiter le risque d’inhibition de la stimulation, un mode asynchrone était programmé chez les 53 patients stimulodépendants. Les autres patients étaient programmés en mode inhibé pour éviter le risque arythmogène du mode asynchrone et du suivi ventriculaire des interférences électromagnétiques. Par ailleurs, une surveillance continue, visuelle, du rythme cardiaque et de l’oxymétrie de pouls était assurée tout au long de l’examen. Sur l’ensemble des 555 IRM réalisées, seules trois ont été responsables d’une réinitialisation de la programmation asynchrone ou inhibée, sans complication. Malgré des examens répétés pour certains patients, il n’y a pas eu à l’échelle individuelle de modification des valeurs de seuil, d’impédance ou de détection suffisamment importantes pour nécessiter une reprogrammation. Cependant, bien que faibles, des modifications significatives de ces paramètres ont été observées dans le suivi. Cette observation conforte l’hypothèse d’une surchauffe au niveau des sondes de stimulation. Ces modifications ont été plus importantes en cas d’IRM thoraciques. Dans le cas d’un examen thoracique, la présence du matériel prothétique a entraîné des artefacts. Ajoutés au fait que la durée de l’examen et le SAR doivent être limités, la qualité des informations de l’examen peut s’en trouver altérée.   Cette étude est intéressante car, se basant sur un nombre important de patients, elle tend à démontrer que la présence d’un système de stimulation ou de défibrillation non « IRM compatible » n’est pas forcément une contre-indication absolue à la réalisation d’un tel examen. Cela implique une bonne coopération des cardiologues et des radiologues pour un réglage approprié des prothèses et un paramétrage adapté des scanners, en plus d’une surveillance constante (figure).   Figure. Électrogrammes mémorisés par un système de stimulation double chambre conventionnel (non « IRM compatible ») lors de la réalisation, sans reprogrammation préalable, d’une IRM cérébrale pour suspicion d’accident vasculaire cérébral chez une patiente de 91 ans. L’IRM s’est déroulée sans complication clinique ; A : commutation automatique de l’appareil en stimulation asynchrone DOO du fait de la détection d’interférences de haute fréquence sur le canal ventriculaire (« bruit V ») ; B : lorsque le stimulateur revient transitoirement du mode DOO à un mode DDDR, l’IRM induit une surdétection atriale et ventriculaire responsable d’une commutation de mode (CAM) inappropriée sur fausse arythmie atriale. Si l’impossibilité de recourir à une IRM représentait une réelle perte de chance, nombre de patients porteurs de stimulateurs cardiaques et la majorité des patients porteurs de défibrillateurs pourraient donc bénéficier de cet examen, sous réserve de suivre les principes de sélection, de programmation et de suivi présentés dans l’étude de Nazarian. Cependant, malgré le nombre important de patients et d’examens réalisés dans cette étude et l’absence d’événement sérieux, il faut garder à l’esprit que la survenue d’un tel événement reste toujours possible. Malgré un protocole établi pour garantir le moindre risque pour le patient, le poids des recommandations et le principe de précaution semblent prévaloir aujourd’hui sur le bon sens, fût-ce dans l’intérêt du patient. Il paraît donc peu probable qu’une société savante de cardiologie ou de radiologie se serve d’une étude comme celle de Nazarian pour encadrer ne serait-ce qu’un registre pour évaluer plus largement la question. Il paraît également peu probable que l’industrie soutienne cet hypothétique projet, considérant dorénavant la mise à disposition de systèmes compatibles IRM. La question se reposera-t-elle lorsque la proportion de scanners IRM 3 tesla rendra « IRM incompatibles » les systèmes actuellement « compatibles » ?