GRCI 2011

Pourtant, le chemin n’a pas été toujours facile pour les pionniers, industriels et médecins, qui ont eu l’audace de lancer des idées thérapeutiques et de les mettre en application chez des patients particulièrement coopérants. Certains concepts ont disparu, d’autres sont restés, quelques-uns sont revenus plus tard, mais tous ont participé activement au développement continu de la cardiologie interventionnelle. Les intervenants ont souligné les points positifs de cette aventure sans occulter les échecs, les erreurs et les domaines encore à améliorer ou à découvrir avec de nouvelles technologies. La cardiologie interventionnelle a élargi plus récemment ses compétences dans les cardiopathies structurales généralement congénitales et dans les pathologies valvulaires dont l’incidence augmente régulièrement avec l’allongement de la durée de vie. Ainsi, alors que l’activité interventionnelle coronaire semble être arrivée à un seuil en France avec environ 115 000 angioplasties coronaires annuelles, les cardiologues interventionnels, en particulier les plus jeunes, doivent se préparer à se former dans de nouvelles techniques promises à un développement certain. À une période où la mutualisation des soins peut se justifier pour des raisons économiques, il est important que chaque acteur de cette spécialité continue à évaluer ses pratiques car il pourra en être redevable devant les tutelles ou ses patients. Notre métier comporte des risques qu’il ne faut jamais sous-estimer mais qui seront toujours défendables lorsque l’indication thérapeutique a été discutée, expliquée et notée. Les recommandations qui sortent maintenant à rythme soutenu ne doivent pas être comprises comme des éventuels obstacles à notre métier, mais au contraire comme une aide à se situer et à réfléchir sur les nombreux actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés quotidiennement. Les réunions de cardiologie interventionnelle, riches en imagerie, matériels et techniques, ne doivent pas faire l’impasse sur les messages visant à renforcer la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les traitements des valvulopathies par la cardiologie interventionnelle D’après la communication d’A. Tirouvanziam (Nantes) Insuffisance mitrale L’Euro Heart Survey rappelle que 50 % des fuites mitrales sévères symptomatiques sont récusées pour la chirurgie. La pose d’un clip mitral (figure 1) s’apparente à la technique chirurgicale d’Alfieri en suturant le bord libre de la grande valve mitrale à la petite, réduisant ainsi la surface régurgitante. L’étude EVEREST II (T. Feldman 2010) montre des résultats équivalents à 3 ans entre la chirurgie et la correction percutanée par clip mitral des fuites mitrales ayant certains critères anatomiques. Ainsi, malgré une correction forcément moins parfaite que la réparation chirurgicale, les patients à haut risque opératoire tirent bénéfice de cette technique qui nécessite, il faut le souligner, un cathétérisme transseptal et une bonne expertise échocardiographique. Les résultats de l’annuloplastie mitrale restent, par contre, décevants mais plusieurs améliorations technologiques sont à l’étude. Toujours pour la pathologie mitrale, la faisabilité de l’implantation percutanée d’une nouvelle bioprothèse dans une bioprothèse dégénérée (valve in valve) semble une piste intéressante pour le futur. Figure 1. Système MitraClip® (Abbott Vascular) pour correction d’insuffisance mitrale. Rétrécissement aortique Depuis la première implantation d’une bioprothèse aortique par voie percutanée en avril 2002 par Alain Cribier, plus de 50 000 procédures ont été réalisées en Europe. L’étude PARTNER (MB Leon, 2010) a montré la supériorité de cette procédure interventionnelle sur le traitement médical standard, et sa non-infériorité par rapport au remplacement valvulaire chirurgical. L’avis de l’HAS permet désormais le remboursement de l’implantation percutanée ou transapicale d’une bioprothèse aortique chez les patients jugés inopérables après concertation multidisciplinaire dans le cadre d’une Heart Team. Le registre FRANCE II (M. Gilard 2011), exigé par les tutelles, a colligé l’ensemble des implantations réalisées en France. Il rapporte un taux de succès procédural très élevé (97 %). Les saignements (dont les tamponnades) restent les complications les plus fréquentes (17,4 %), suivies de la pose d’un stimulateur cardiaque (13,6 %) et des complications vasculaires (10,9 %). Le taux d’accident vasculaire cérébral est de 4 %, et l’obstruction coronaire est devenue anecdotique. Certaines avancées techniques devraient permettre de réduire ces risques, comme l’utilisation de filtres de protection cérébrale, la miniaturisation des cathéters, de nouveaux dispositifs de fermeture vasculaire et des valves repositionnables. L’élargissement de la gamme des tailles de prothèses va permettre de traiter un plus grand nombre de patients, et une nouvelle voie dite « transaortique » (figure 2) semble une alternative à la voie transapicale. Il faut par ailleurs souligner le rôle majeur joué par l’imagerie non invasive et l’expérience des opérateurs pour le choix de la taille et le positionnement des prothèses, afin de limiter le risque de traumatisme de l’anneau aortique ou de fuite paraprothétique résiduelle. Figure 2. Concept de la voie transortique avec abord chirurgical de l’aorte pour une implantation de bioprothèse aortique. D’autres champs d’application de ces bioprothèses implantables via un cathéter vont certainement être explorés comme les bioprothèses aortiques dégénérées (valve in valve), certaines insuffisances aortiques, les plasties mitrales sténosantes, et bien entendu les sténoses aortiques calcifiées à plus faible risque qui relèvent aujourd’hui d’une chirurgie conventionnelle. Il faut rappeler que l’avènement de cette technique qui pourrait devenir le traitement de référence de la sténose aortique calcifiée n’aurait pas été possible sans la persévérance d’une équipe française et sans le concept de valvuloplastie aortique percutanée pourtant considérée initialement comme un des échecs de la cardiologie interventionnelle. L’angioplastie AD HOC Débat mené par P. Dupouy (Antony) et P. Meyer (Saint-Laurent du Var)    L’angioplastie ad hoc désigne une angioplastie réalisée au décours immédiat d’une coronarographie. Cette pratique séduisante a l’avantage d’épargner le capital vasculaire et d’être plus économique. Mais elle pose parfois le problème de l’information et du recueil du consentement du patient, en particulier lorsque les lésions découvertes sont multiples et/ou complexes. Les différentes possibilités de revascularisation doivent être exposées au patient selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie (grade I C) qui rappellent que 30 % des patients sont des candidats chirurgicaux potentiels et suggèrent que dans chaque établissement la Heart Team établisse un arbre décisionnel thérapeutique en fonction du type des lésions, du risque opératoire, du score Syntax et des ressources locales. En cas de forte probabilité qu’une coronarographie soit suivie d’une angioplastie ad hoc, il est recommandé d’administrer systématiquement une dose de charge orale de clopidogrel la veille de la procédure. Chez un patient avec lésions multiples n’ayant pas eu de test fonctionnel localisateur d’ischémie, la FFR est recommandée (grade I) pour déterminer la ou les lésion(s) responsable(s). En cas d’angine stable ou d’ischémie silencieuse, l’angioplastie coronaire n’est justifiée qu’en cas de symptômes résistant au traitement médical (grade I). Pour les lésions pluritronculaires accessibles à la chirurgie et à l’angioplastie (tableau 1), cette dernière ne doit être envisagée que si une revascularisation fonctionnelle complète est possible et que le score Syntax est ≤ 22 (grade IIa). En cas de lésion du tronc commun, l’angioplastie n’est recommandée que pour une lésion ostiale isolée ou chez un patient monotronculaire (grade IIa). Chez les patients diabétiques, le traitement chirurgical sera préféré à l’angioplastie si la maladie coronaire justifie d’un traitement chirurgical et que le risque opératoire est acceptable (grade IIa). L’angioplastie ad hoc est souhaitable en cas d’instabilité hémodynamique, de syndrome coronaire aigu (SCA) pour la lésion coupable uniquement, de lésion de resténose, et chez un patient stable ayant des lésions mono- ou bitronculaires avec une anatomie favorable et sans atteinte de l’IVA proximale. En résumé, l’angioplastie ad hoc ne doit pas être un dogme et, en dehors du cadre de l’urgence, l’angioplastie doit parfois être différée afin que le traitement le plus adapté soit déterminé et expliqué (tableau 2). Les risques hémorragiques des procédures interventionnelles coronaires D’après la communication de F. Schiele (Besançon) et B. Faurie (Grenoble) Longtemps négligées, les complications hémorragiques des traitements antithrombotiques font désormais l’objet d’une attention marquée. S’il est clair que les saignements sont associés à un surcroît de mortalité, les liens de causalité entre ces deux événements restent à préciser. La grande variabilité de la définition d’un saignement majeur d’un essai à l’autre rend difficile les comparaisons. De plus, les définitions « classiques » des saignements sont inadaptées à la prise en charge moderne des SCA (cumul de drogues antithrombotiques, gestes invasifs). La concertation récente d’experts, la Bleeding Academic Research Consensus (BARC), a proposé une nouvelle classification des saignements (tableau 3). Cette dernière se veut consensuelle et exhaustive permettant ainsi de mieux comparer entre eux les essais thérapeutiques. Mais elle ne répond pas aux besoins des cliniciens qui attendent un outil de quantification du risque individuel de saignement de chaque patient. Le choix de la voie d’abord semble être un déterminant essentiel du risque de saignement. La voie radiale permet en comparaison avec la voie fémorale de réduire les saignements majeurs, notamment dans les SCA. Les résultats de l’étude RIFLE, présentés au TCT en novembre 2011, montrent une réduction de la mortalité dans le groupe radial dans les SCA avec sus-décalage du segment ST. Les sociétés savantes devront intégrer dans leurs futures recommandations l’importance du choix de la voie d’abord comme moyen de réduire sûrement les saignements et probablement la mortalité.