Angioplastie d’une bifurcation coronaire - Le point de vue du paramédical

Dans cet article nous traiterons de la stratégie la plus utilisée avec l’implantation d’un stent sur le vaisseau principal, le provisional stenting (technique à un seul stent). Une autre technique spécifique sera également détaillée, le DK crush, ne s’appliquant que dans une minorité des cas et qui implique alors deux stents. Nous verrons la gestion paramédicale de cette technique qui engage les acteurs de salle de cathétérisme, qu’ils soient aide-opérateurs ou circulants. Définition et classification des bifurcations La morphologie d’une bifurcation répond aux lois de la nature ou géométrie fractale comme celles régissant les branches d’un arbre. Il existe donc trois segments distincts de diamètres différents, mais tous corrélés par la loi de Murray simplifiée sous la forme de loi de Finet(2) (figure 1). Figure 1. Loi de Finet : D1 = (D2 + D3) x 0,678. Plusieurs classifications décrivent la lésion de bifurcation, mais c’est celle de Medina(3) (figure 2) qui est la plus couramment utilisée. Elle décrit les lésions en distinguant la branche principale (BP) de la branche fille (BF). Cependant, elle ne prend pas en compte l’angle de bifurcation. Cette notion permet de privilégier la stratégie à un stent pour les angles de bifurcation en forme deT (> 70 degrés)ou à deux stents pour les angles en forme de Y (< 70 degrés). Figure 2. Classification de Medina. Si la lésion < 50 % ==> 0. Si lésion > 50 % ==> 1. Choix du matériel et voie d'abord La voie radiale est la voie d’abord retenue en 1re intention, à l’instar de celle utilisée pour toutes les angioplasties, qu’elles soient ou non complexes. Le cathétérisme des artères coronaires est réalisé avec un cathéter guide ayant un excellent support et, si le diamètre minimal exigé pour traiter une bifurcation dans de bonnes conditions reste le 6 F, le 7 F peut être envisagé lors d’un kissing balloon réalisé avec des cathéters d’angioplastie de gros diamètres. L’utilisation d’introducteurs de type Slender® (Terumo) est une alternative lors de l’abord radial puisqu’il offre un diamètre externe réduit d’une taille, tandis que le diamètre interne reste équivalent sans majorer l’incidence des complications(4). Autrement dit, l’opérateur reste en 6 F pour son introducteur tout en pouvant insérer des cathéters guide de 7 F. Concernant les guides utilisés dans cette technique, il n’existe pas de matériel spécifique ou dédié. Si l’opérateur choisit son guide de première intention, il est recommandé de ne pas « piéger » un guide polymérique. En effet, de rares cas de rupture au retrait ont été décrits, ainsi que le stripping de la gaine polymérique. Il est en revanche parfois utile d’utiliser ce type de guide pour le refranchissement de la maille du stent, en cas d’échec avec le guide standard de la branche principale. L’utilisation de ballons non compliants est préconisée aussi bien pour optimiser le déploiement de l’endoprothèse par la technique du POT (proximal optimisation technique) que pour limiter l’effet « os de chien » et les risques de dissection. Quant au choix du stent, les recommandations de l’ESC de 2018 préconisent l’utilisation d’un stent actif(5).. Le stent idéal pour les bifurcations combinera bon profil de franchissement, bonne capacité à être surdilaté dans sa partie proximale et possibilité d’ouverture de cellule. La technique du stenting provisionnel ou provisional stenting (figure 3)(6) Figure 3. Les différentes étapes du provisional stenting. Les images sont obtenues à partir du banc d’essai Terumo. BP : branche principale ; BF : branche fille. La première étape consiste à placer deux guides dans chaque branche (l’un dans la branche principale et l’autre dans la branche fille). Si une prédilatation de la lésion s’impose, il est important d’utiliser un ballon dont le diamètre est inférieur à la branche principale distale. L’artère principale est alors stentée en couvrant la branche fille. Le diamètre du stent est choisi en fonction du diamètre de la branche principale distale. Le stent doit être suffisamment long pour qu’il y ait en amont de la bifurcation suffisamment de place pour pouvoir y placer un ballon court. Après le stenting, la partie de l’endoprothèse implantée en amont de la bifurcation est sous-dimensionnée et donc par définition mal apposée. Cette situation peut alors être source de complications, en termes de resténose voire de thrombose. Pour y remédier, l’opérateur réalisera un POT, encore appelé POT initial, en utilisant un ballon plus court et de diamètre de l’artère proximale, afin de corriger cette mal apposition. Le résultat peut alors suffire et l’opérateur s’affranchit alors d’ouvrir les mailles vers la branche fille. Mais si le résultat sur la branche collatérale est insuffisant, il est nécessaire de dilater l’ostium de la BF après avoir « recrosser » les mailles du stent. L’opérateur peut soit utiliser le guide initialement placé dans la branche principale, soit utiliser un nouveau guide. La dilatation de la branche fille sera réalisée avec des ballons non compliants d’un diamètre < 0,5 mm au diamètre de l’artère afin d’éviter toute dissection. La procédure se terminera par un POT final, afin de corriger la bascule métallique de la carène et l’attraction des mailles opposées à l’ostium de la BF. Cette séquence ainsi décrite est encore appelée « POT rePOT ». Enfin, en cas de résultat non satisfaisant, le cardiologue interventionnel optera alors pour une stratégie à deux stents. Différentes techniques existent, entre celle du crush ou mini-crush, celle du TAP (T and protusion), celle de la culotte, le V ou le T-stenting, etc. Nous allons détaillé celle qui est souvent préconisée, à savoir le DK crush. La technique du DK crush, en 6 étapes (figure 4)(7) Figure 4. Les différentes étapes de la technique du DK crush. Les images sont obtenues à partir du banc d’essai Terumo. BP : branche principale ; BF : branche fille. Étape 1 : Stenting de la branche fille Stenting de la branche fille, avec une protrusion de 2 à 3 mm dans la branche principale. Positionner simultanément un ballon non compliant (diamètre de la branche proximale) dans la branche principale en regard de la bifurcation, déploiement du stent puis retrait à la fois du ballon du stent et du guide. Étape 2 : Écrasement du stent de la branche fille Choisir le ballon de la branche principale en fonction du diamètre proximal (rapport 1 : 1). Son inflation entraîne l’écrasement du stent de la BF. Puis, insertion d’un nouveau guide dans la branche fille, si possible dans une maille proximale du stent. Étape 3 : Premier kissing balloon Première inflation simultanée d’un ballon placé dans chaque branche (kissing balloon). Étape 4 : Stenting de la branche principale Déploiement d’un stent dans le vaisseau principal qui va venir écraser le stent de la branche fille, suivi d'un POT de la par- tie proximale de ce 2e stent à l'aide d'un ballon non compliant (le diamètre de ce ballon sera celui de la partie proximale de la branche principale). Étape 5 : Second kissing balloon Le diamètre du ballon de la branche principale sera celui de la branche principale, tout comme le ballon inflaté dans la branche fille aura pour diamètre celui de la branche fille. Étape 6 : POT final Terminer par un POT final avec un ballon non compliant d’un diamètre de la partie proximale de la branche principale. Rôle du paramédical Le rôle du paramédical de salle de cathétérisme est primordial dans la bonne gestion du traitement par angioplastie d’une bifurcation coronaire. En effet, les procédures de bifurcations sont des actes complexes, et l’allongement de la durée peut ainsi engendrer la survenue d’éventuelles complications, liées à l’utilisation plus importante de produit de contraste, à l’exposition aux rayons X et à l’anticoagulation (il ne faut pas hésiter à tester la coagulation du patient par un ACT qui devra être supérieur à 250 s tout au long de l’examen). Le paramédical circulant est évidemment chargé de prévenir et de gérer ces complications, avec une surveillance à la fois clinique et hémodynamique du patient. Quant au paramédical aide opérateur, il doit parfaitement connaître et gérer les nombreux matériels utilisés et être rigoureux sur le tri et le rangement de ces derniers. Nul doute que la prise en charge de cette technique doit s’accompagner d’une formation pointue des paramédicaux. Nous ne pouvons que remercier ces différentes sociétés (Terumo, Boston Scientific, Biotronik, etc.) de permettre aux paramédicaux de salle de cathétérisme de se former et renforcer leurs compétences par le biais de simulateurs ou autres bancs d’essai. Conclusion ▹ L’angioplastie des bifurcations est bien codifiée mais reste complexe, avec la technique de référence qui reste la stratégie à 1 stent. ▹ Le paramédical en cardiologie interventionnelle doit aussi bien connaître les différentes techniques de bifurcation que le matériel utilisé. ▹ Ces techniques doivent s’accompagner d’une formation pointue des paramédicaux, qui ne doivent pas manquer le virage de la simulation proposée par l’industrie, au bénéfice du patient dont la prise en charge sera améliorée.