Angioplastie d’une lésion massivement calcifiée - Utilisation du ballon ShockWave

Mr L. est un patient asymptomatique de 65 ans, tabagique actif. Dans le cadre d’un bilan préopératoire d’une masse pulmonaire droite, une dysfonction ventriculaire gauche à 45 % avec une hypokinésie de l’apex et une akinésie limitée inférobasale sont découvertes. La coronarographie réalisée alors retrouve une sténose serrée de la coronaire droite (CD) moyenne, ainsi qu’une sténose serrée massivement calcifiée de l’interventriculaire antérieure (IVA) moyenne. Après discussion multidisciplinaire, et pour permettre une chirurgie thoracique, il est décidé de revasculariser les deux artères de façon percutanée. La CD a été traitée la première par angioplastie avec mise en place d’un stent actif sans difficulté. La lésion de l’IVA a opposé quelques résistances. Nous avons opté pour un abord radial gauche 6 F, avec une sonde XB 3,5 ADROIT™ (Cordis) dans le tronc commun, avec mise en place d’un guide BMW 0,014’’ dans l’IVA distale. Dès les premières images, nous retrouvons les calcifications massives au niveau de l’IVA moyenne (photo 1, A et B) déjà observées en angiographie diagnostique. Photo 1. Une première tentative d’angioplastie au ballon est effectuée avec un ballon semi-compliant de 3,0 x 30 mm (EMERGE™, Boston Scientific). Le franchissement de la lésion est difficile avec une double empreinte sur le ballon malgré une inflation à 16 bars (photo 2). Photo 2. Nous tentons alors une angioplastie avec un ballon non compliant de 3,5 x 15 mm (NC TRECK, Abbott Vascular), avec des inflations multiples à 30 bars, ne permettant toujours pas de lever les 2 lésions (photo 3, A et B). Photo 3. Nous décidons alors d’utiliser un ballon ShockWave de 4,0 x 12 mm (Biosensors), qui parvient à franchir la lésion et est placé en regard des zones les plus calcifiées. Le ballon est gonflé à 4 bars pour permettre une bonne apposition à la paroi. Une série de 40 impulsions d’ondes de choc sonores sur chacune des lésions résistantes va permettre de faire céder les deux lésions (photo 4, A et B) comme en témoignent les déploiements des deux ballons au cours de la procédure. Photo 4. Après l’utilisation du ballon ShockWave, nous avons à nouveau dilaté la lésion avec l’aide d’un ballon non compliant de 4,0 x 15 mm à 30 bars, cette fois sans empreinte (photo 5, A et B). Photo 5. Nous avons alors pu implanter un stent actif XIENCE Sierra (Abbott) de 4,0 x 38 mm, inflaté à 12 bars, que nous avons postdilaté avec un ballon non compliant de 4,0 x 15 mm à 30 bars, puis un ballon non compliant de 4,5 x 15 mm à 30 bars dans la partie proximale du stent, avec un bon résultat angiographique (photo 6, A et B). Photo 6. Dans le cadre de lésions coronaires calcifiées, une prédilatation optimale semble indispensable avant le déploiement du stent. En effet, un stent mal déployé est à plus haut risque de resténose et de thrombose. Dans notre cas, l’utilisation du ballon ShockWave, avec impulsions d’ondes de choc sonores, a permis de lever les lésions résistantes aux ballons non compliants inflatés à haute pression, et donc un bon déploiement du stent. L’utilisation de ce dispositif est très simple et le profil sécuritaire est bon. Conclusion Le ballon ShockWave semble donc être une alternative très performante en cas de lésions coronaires calcifiées et résistantes et devrait avoir sa place dans la boîte à outils de tout angioplasticien, au même titre que les ballons non compliants à très haute pression ou que l’athérectomie rotative.