Bicuspidie : pourquoi j’utilise la valve Evolut™ ?

Pourtant, on sait aujourd’hui obtenir d’excellents résultats en prenant un minimum de risques. Bien sûr, néanmoins, une bicuspidie doit être repérée au scanner avant le début de la procédure car ce TAVI (transcatheter aortic valve implantation) va nécessiter une attention particulière, en termes de choix de la taille de la valve, d’incidence de travail, de hauteur d’implantation cible, ou encore de réalisation de pré et postdilatations. À chaque équipe son expérience, ses habitudes et sa technique, mais le plus important est de se sentir « à l’aise » en bicuspidie. Le fait que les bioprothèses Medtronic Evolut™ PRO 26/29 ou Evolut™ R 34, soient supraannulaires et recapturables en font des systèmes intéressants et rassurants dans le contexte très spécial de la bicuspidie. À noter également, que, du fait de sa grande taille, l’Evolut™ R 34 est bien utile chez nombre de malades. Mais c’est surtout parce qu’il est possible de conserver une structure valvulaire ronde alors que la zone d’ancrage, située en dessous, est ovalaire, qu’il est particulièrement intéressant d’utiliser une valve Evolut™ dans les bicuspidies. Quant à la recapture, on y a beaucoup plus souvent recours chez ce type de patients que dans les cas standards, ce qui montre l’intérêt d’un positionnement au millimètre dans ces anatomies complexes. Pour se résumer, « conformation » et « précision » seront ici les maîtres-mots. LES ÉTUDES Avant de voir « comment s’y prendre », que nous enseigne la littérature récente pour l’utilisation des valves Evolut™ dans la bicuspidie ? Tout d’abord, si les précautions d’emploi ne sont plus de mise(1,2), il est à noter que Medtronic a obtenu un marquage CE pour cette indication spécifique chez les patients à haut risque, mais également à risque intermédiaire. Cela a notamment été possible grâce aux données du TVT Registry(3). À partir de ce registre, 669 patients implantés avec une valve Evolut™ pour une bicuspidie ont pu être comparés à 721 patients équivalents mais tricuspides. Les résultats sont excellents et ne diffèrent pas des patients tricuspides. On a noté une supériorité de l’Evolut™ PRO, munie de sa jupette, pour maîtriser les fuites paraprothétiques. La même année, l’étude Evolut Low Risk a confirmé cette notion chez les patients bicuspides à faible risque : 150 patients ont été étudiés avec, à nouveau, d’excellents résultats(4). Mais l’étude BivolutX sera encore plus intéressante ; les résultats préliminaires ont été présentés au PCR 2020(5). Dans ce registre prospectif, 151 patients ont été traités avec une valve Evolut™ pour une bicuspidie et une attention particulière a été portée sur le sizing, la procédure et le suivi avec réalisation quasi systématique d’un scanner postprocédure. Enfin, pour plus d’informations, nous pourrons nous référer à deux revues récentes sur le sujet(6,7), mais le fait est que les données sont maintenant suffisamment solides pour permettre sans frein l’utilisation au quotidien des valves Evolut™ dans la bicuspidie aortique. LA PROCÉDURE Bien lire le scanner Avant toute autre chose, l’analyse fine du scanner est une étape primordiale de la prise en charge de la bicuspidie. La plupart de nos patients présentent une bicuspidie Sievers 1 de type L/R. Il a été montré que le sizing de l’anneau restait efficace pour le choix de la taille de la bioprothèse, mais une analyse multimodale associant la distance bi-commissurale est à privilégier. Dans notre centre, nous sommes particulièrement attentifs aux mesures réalisées à deux niveaux de la valve. • Le premier niveau est celui que nous appelons « la zone d’étanchéité » ou « anneau corrigé » (figure 1). En effet, il existe chez ces patients un décalage entre le feuillet non coronaire qui descend bas le long du LVOT (left ventricular outflow tract) et les feuillets fusionnés, droit et gauche, si bien que le plan de l’anneau virtuel, comme habituellement défini, coupe ici de biais le haut de la chambre de chasse. Il convient donc d’évaluer ce décalage pour positionner le plus perpendiculairement possible au LVOT, un nouvel anneau virtuel, en regard du point le plus bas du feuillet non coronaire. Bien sûr, un certain degré d’oversizing doit être calculé pour choisir la taille de la bioprothèse à partir de cette évaluation. • Le deuxième niveau qui retient notre attention est la « zone d’ancrage », un peu plus haut au niveau du raphé. Connue sous le nom de méthode LIRA, cette mesure permet souvent de conforter la mesure précédente. Dans ce cas, nous ne rajouterons aucun sursizing pour choisir la taille de notre bioprothèse : pour une distance allant jusqu’à 26 mm, le choix se portera sur une Evolut™ PRO 26, et sur une Evolut™ PRO 29 jusqu’à 29 mm. Ce n’est qu’au-delà que nous utiliserons une Evolut™ R 34. La raison de cette sortie des abaques est que la conformation du bas de la bioprothèse sur cet anneau ovalaire va entraîner un allongement de la valve dans sa plus grande dimension. Donc, « non » au sursizing dans la bicuspidie. Analyser le septum membraneux Ensuite, nous analyserons le septum membraneux dont on sait que la longueur est inversement corrélée au risque de troubles conductifs et la charge calcique (figure 2). Sur ce sujet, notons que l’étude de S.H. Yoon et al.(8) montre une nette surmortalité à 2 ans des patients les plus calcifiés (figure 3). Cela doit nous inciter à réfléchir au cas par cas et, par exemple, à réorienter les plus jeunes vers une chirurgie, ou discuter d’une abstention thérapeutique pour les plus fragiles ou d’une simple surveillance pour les moins symptomatiques. Bien préparer les incidences de travail Enfin, nous prévoirons nos incidences de travail. Dans le cas d’une bicuspidie de type LR, l’orientation maintenant classique du cusp-overlap, en OAD/ Caudo, permettra d’isoler la pig tail à gauche de l’écran et de gagner en précision pour ce qui est de la profondeur d’implantation en éliminant tout parallaxe (figure 3). Cela a des conséquences très directes sur la diminution des fuites paraprothétiques et la survenue des troubles conductifs. En comparant dans notre cohorte locale les 18 derniers patients bicuspides traités avec Evolut™ avant d’adopter définitivement la technique du cusp-overlap et les 32 suivants, on observe une diminution du taux d’implantation de pacemakers de 33 à 12,5 %. La prédilatation et le largage Pour ce qui est de la procédure, sauf exception, la prédilatation, réalisée avec un ballon de petite taille doit être la règle. Elle permet de faciliter le franchissement de la sténose aortique, le déploiement de la bioprothèse et évite l’effet « palmito » qui, sinon, peut être assez fréquent dans la bicuspidie (figure 4). Le déploiement est habituel mais visant une implantation très haute, à zéro, en regard de l a cuspide non coronaire (figure 5). Une stimulation temporaire rapide entre 120 et 140 bpm (sur le guide intraVG) permet de stabiliser la valve si nécessaire. Pour les bicuspidies de type NC/L ou NC/R c’est la zone d’atterrissage qu’il est important de vérifier. Il est en général nécessaire de partir « plus bas » par rapport à la pig tail. Le caractère recapturable des valves Evolut™ est alors bien appréciable. Après largage final, il est important d’évaluer le caractère plus ou moins asymétrique de la bioprothèse dans deux incidences, OAD et OAG. Une contrainte nette en OAD doit suffire en soi à indiquer une postdilatation. Sinon, l’angiographie finale est réalisée à la recherche d’une fuite paraprothétique qui entraînera la même sanction. Le diamètre du ballon de la postdilatation doit se rapprocher de la distance intercommissurale mesurée au niveau de la zone d’ancrage. Le but est de circulariser le bas de la valve assurant une meilleure rhéologie et étanchéité. Le suivi Durant le suivi, la réalisation d’un scanner post-TAVI dans les bicuspidies est riche d’enseignements, permettant d’évaluer la forme de la bioprothèse, la hauteur réelle d’implantation en regard de chaque feuillet et les interactions avec les tissus de conduction (figure 6). Figure 6. Intérêt d’un scanner post-TAVI dans la bicuspidie. Évaluation de la profondeur réelle d’implantation de la bioprothèse ainsi que de l’ellipticité de la structure au niveau des zones valvulaire (A) et d’ancrage (B). La postdilatation permet de circulariser au maximum la zone d’ancrage. La zone valvulaire reste toujours ronde. CAS PARTICULIERS La bicuspidie Sievers 0 posera les mêmes questionnements pour le sizing mais ne présentera pas les mêmes problèmes pour le déploiement. Enfin, les voies d’abord alternatives sont tout à fait utilisables pour la bicuspidie même si cela rajoute quelques difficultés supplémentaires. Pour ce qui est des patients présentant une dilatation de l’aorte associée, un travail local récent a permis de montrer que la dilatation de l’aorte continuait d’évoluer « pour son propre compte » après la réalisation du TAVI. En effet, un suivi moyen de 2,5 années concernant 36 patients avec scanners itératifs a mis en évidence une augmentation annuelle médiane du diamètre de l’aorte de 0,5 mm(9). Cette donnée doit être prise en considération chez les patients jeunes et à faible risque pouvant relever d’un traitement combiné de leurs pathologies valvulaire et aortique. Enfin, un dernier cas particulier est celui de la bicuspidie non calcifiée adressée pour prise en charge d’une insuffisance aortique pure. Dans cette situation, même si quelques cas rapportent des résultats intéressants avec l’Evolut™ R 34, le risque de migration vers le VG de la bioprothèse est très élevé et le rapport bénéfice/ risque doit être évalué au cas par cas.