eMLCTO 2020 - Une édition exclusive 100 % en ligne, suivie pas à pas

Session 1 : Antérograde et calcifications Modérateurs : A. Avran, E. Brilakis, S. Carlier, J. A. Oreglia, S. Rinfret Cas live 1 Il a été réalisé par Thierry Lefèvre et Kambis Mashayekhi. Il s’agissait d’un patient de 75 ans avec une longue occlusion, très calcifiée de l’artère coronaire droite proximale avec une chape proximale ambiguë (JCTO 4, figure 1). Figure 1. Ce cas présentait comme défi l’ambiguïté de la chape proximale, la longueur et l’importance des calcifications. La procédure a été réalisée par double abord radial droit (EBU, 7 F) et fémoral droit (AL 1, 8 F). Les opérateurs ont proposé une approche initiale par escalade de guides antérogrades et ont commencé par une tip injection par une branche épicardique partant de la chape proximale jusqu’à l’artère rétroventriculaire postérieure distale. Les modérateurs discutent les stratégies alternatives en cas d’échec avec en particulier une approche rétrograde en 2e intention car de nombreuses collatérales sont disponibles et il y a un risque non négligeable de perdre l’artère marginale du bord droit en cas de dissection-réentrée. S. Rinfret aborde également le SoundBite Crossing System, un guide relié à une console Shockwave avec un effet « marteau- piqueur » pour les lésions calcifiées, une nouvelle technologie permettant de pénétrer les chapes très calcifiées. Les opérateurs font face dès le début à un manque de support qu’ils améliorent avec un anchoring balloon dans l’une des branches. Dans ce cas, cette option semble la plus appropriée par rapport à l’extension de cathéter devant la localisation très proximale de l’occlusion. La chape proximale extrêmement calcifiée n’a pu être ponctionnée par un guide Confianza Pro 12 (Asahi) et les opérateurs arrivent à pénétrer de quelques millimètres avec un guide Hornet ™ 14 (Boston Scientific) sans pouvoir avancer. Les modérateurs évoquent la possibilité de réaliser une dissection hydraulique via une injection par le microcathéter avancé sur le guide ayant pénétré la chape proximale (technique Carlino). Cette technique permet par l’injection d’une petite quantité de contraste (< 1cc) de créer un plan de dissection. S. Rinfret propose également de créer un plan de dissection dans l’artère coronaire proximale par inflation au ballon, technique BASE (balloon assisted subintimal entry), afin de pénétrer dans l’espace sub-intimal mais la difficulté dans le cas présent est le diamètre très important de l’artère coronaire proximale (> 5 mm). Il rappelle également l’importance de collimater l’image afin de minimiser les doses de radiations (diminution de 30 % des doses de radiations). Les opérateurs poursuivent l’approche antérograde avec un guide Gladius (Asahi) puis un Turnpike® (Teleflex) Spiral et progressent finalement dans la chape proximale en extraplaque par un knuckle du guide Gladius changé pour un Fielder XT (Asahi) et poussent le knuckle plus loin qui s’engage dans une branche marginale du bord droit. Les opérateurs changent pour un guide Grand Slam (Asahi) et proposent plutôt une approche rétrograde en deuxième intention plutôt qu’une dissection-réentrée afin de préserver la branche marginale du bord droit. Ils suggèrent d’abord l’inflation d’un ballon de 3,5 mm de diamètre au niveau de la chape proximale afin de limiter la formation d’un hématome dans l’espace sous-intimal. Ils utilisent ensuite un guide SUOH 03 (Asahi) et un microcathéter CORSAIR Pro XS (Asahi) par la collatérale épicardique ipsilatérale. Ils privilégient cette approche épicardique devant l’absence de septales de qualité. K. Mashayekhi propose un surfing septal en cas d’échec. S. Rinfret rappelle que les collatérales épicardiques ne sont à envisager qu’en dernière intention par rapport aux collatérales septales sauf en cas d’expertise avec les collatérales épicardiques. En effet, les collatérales épicardiques sont plus risquées et complexes. Après échec de la progression au niveau de la collatérale épicardique, les opérateurs changent pour une collatérale septale par surfing septal au guide SION Black (Asahi) puis un guide SUOH 03 est avancé dans la marginale du bord droit en vraie lumière. Ils avancent le microcathéter CORSAIR Pro XS en rétrograde sur le SUOH 03 en regard d’un autre SUOH 03 avancé en antérograde en sous-intimal au niveau de l’artère marginale du bord droit. Les modérateurs rappellent le matériel indispensable en cas d’utilisation des collatérales épicardiques avec notamment des guides SUOH 03, SION/SION Black, Fielder XT-R et des microcathéters de très bon profil Corsair XS, Caravel et Turnpike® LP. Ils insistent également sur la nécessité d’avoir du matériel disponible en cas de perforations (coils et stents couverts). À cette étape, les opérateurs discutent les 3 options possibles : 1. Dissection-réentrée antérograde puis ponction en rétrograde de la marginale du bord droit après stenting de l’artère coronaire droite ; 2. Ponction en vraie lumière en antérograde après avoir placé un guide dans la distalité de l’artère coronaire droite via le microcathéter rétrograde ; 3. Ponction en rétrograde, externalisation du guide, dilatation au ballon vers la marginale du bord droit puis utilisation d’un cathéter double lumière pour ponctionner vers l’artère coronaire droite distale. Les modérateurs approuvent le choix de la troisième option car il est important de préserver la branche marginale du bord droit et ainsi en cas d’échec, ils pourront se réorienter vers une dissection- réentrée antérograde. Un guide Gaia 3 (Asahi) est utilisé pour ponctionner en rétrograde et une extension de cathéter Guidion (Biotronik) est avancée en antérograde. Les opérateurs changent le guide rétrograde pour un Confianza Pro 12 mais ne parviennent pas à pénétrer la chape distale. Après de multiples inflations au ballon de l’artère coronaire droite proximale, les opérateurs décident d’avancer un cathéter double lumière NHANCER (Biotronik) en antérograde pour essayer de ponctionner avec un Gaia 3 puis un guide Confianza Pro 12. Après échec de ponction, les opérateurs changent pour une dissection-réentrée antérograde avec knuckle au guide Fielder XT puis changement pour un Miracle 12 (Asahi) et ballon STINGRAY™ (Boston Scientific). La réentrée est prévue à l’endroit où les guides (antérograde et rétrograde) se chevauchent, au niveau le plus proximal possible. Les opérateurs tentent ensuite de ré-entrer avec un guide Confianza Pro 12 puis un PILOT 200 (Abbott Vascular). En cas de difficulté de réentrée, A. Avran propose de pousser le knuckle plus loin ou de mobiliser le STINGRAY™ de quelques millimètres car parfois l’échec est lié à la présence de calcifications au site de réentrée. Malgré les différentes tentatives, les opérateurs ne parviennent pas à ré-entrer et changent donc de stratégie et tentent un Reverse Cart au niveau de la marginale du bord droit avec un Gaia 3 en rétrograde. Le Gaia 3 est changé pour un Gladius qui a pu être orienté dans le Guidion. Le microcathéter est ensuite avancé dans le cathéter, bloqué par un ballon avancé en antérograde et le guide RG3 (Asahi) est externalisé. Un cathéter double lumière SASUKE (Asahi) est avancé sur le guide RG3 en antérograde pour essayer de pénétrer dans l’artère coronaire droite distale. Les opérateurs décident à ce stade de réaliser un IVUS afin de guider la ponction et de comprendre la difficulté de réentrée. L’IVUS objective un hématome sousintimal très important (figure 2). Les opérateurs décident d’arrêter la procédure après près de 3 heures devant l’importance de la radiation. Le patient est convoqué 2-3 mois plus tard pour une nouvelle tentative. Figure 2. Ce cas a permis de revenir en détail sur plusieurs approches : l’escalade de guides antérogrades, l’approche rétrograde et l’ADR avec également l’utilisation de l’IVUS apportant des informations précieuses sur les raisons de l’échec. Ce cas très complexe a également mis en avant les changements de stratégies et l’adaptation permanente de ces 2 opérateurs très expérimentés. Session 2 : Approche rétrograde Modérateurs : A. Avran, N. Boudou, S. Carlier, K. Mashayekhi, S. Rinfret, E. Smith, M. Yamane Cas live 2 Il a été réalisé par Thomas Hovasse et Alexandre Avran. Il s’agissait d’un patient de 59 ans avec un angor invalidant et une CTO de l’artère coronaire droite proximale avec un stent au niveau de l’artère coronaire droite moyenne et une longue occlusion jusqu’à la croix du cœur. La discussion initiale portait sur les difficultés potentielles dans ce cas en rappelant qu’il n’est jamais simple de repasser dans les struts du stent en cas d’occlusion intrastent car le mécanisme de l’occlusion est souvent complexe avec un sous-déploiement potentiel du stent. Sur le plan de l’approche rétrograde, dans ce cas les septales étaient tortueuses avec 2 couches de stents en regard de certaines septales chez ce patient ayant bénéficié de multiples angioplasties de l’IVA. Les experts ont discuté la stratégie à adopter devant cette occlusion très longue débutant juste après l’ostium de l’artère coronaire droite. Ils proposent toutefois une approche par escalade de guide antérograde en première intention malgré une difficulté probable de connexion de vraie à vraie lumière et proposent une approche rétrograde en cas d’échec. La procédure était réalisée par double abord radial EBU 4 et AL 1 7 F. Les opérateurs ont tenté une approche par escalade de guides antérogrades avec l’utilisation d’un microcathéter ReCross et d’un guide Confianza Pro 12. Un guide standard (SION Blue) est mis en place dans une branche collatérale par le port du tip bleu et les opérateurs utilisent un guide Confianza Pro 12 par le port distal du tip blanc afin de ponctionner la chape proximale. Ils proposent ensuite une désescalade de guides pour un guide Gaia 3 après avoir avancé le microcathéter dans l’occlusion. A. Avran précise que le microcathéter n’avance pas sur le port latéral mais uniquement sur le port distal et que ce microcathéter s’avance en poussant sans torque. Le Gaia 3 avance très difficilement et est changé pour un guide Gladius qui avance un peu plus mais sans pénétrer dans le stent. Les opérateurs changent de microcathéter pour un CORSAIR Pro XS 135 cm et échangent le guide pour un Confianza Pro 12. K. Mashayekhi et S. Carlier abordent la possibilité d’utiliser prudemment le RotablatorTM en intrastent en cas de néoathérosclérose intrastent très ancienne et très calcifiée. Les opérateurs changent de guide pour un Hornet™ 14 qui passe autour du stent devant la dureté des calcifications. Le Hornet™ 14 progresse mais avec échec d’avancement du microcathéter. A. Avran insiste sur la nécessité de travailler dans deux projections orthogonales pour vérifier le trajet en intrastent. La discussion se porte ensuite sur l’intérêt de l’utilisation de ballons lowprofile Safari de 1 mm utilisables en antérograde et en rétrograde en cas d’échec de franchissement par le microcathéter. Les opérateurs ne parviennent pas à pénétrer le stent en antérograde malgré plusieurs tentatives notamment avec un Turnpike® Spiral, avec l’avancement d’un Guidion au contact du stent et d’une prédilatation avec des ballons de petite taille. À ce stade, il est donc décidé de changer de stratégie pour une approche rétrograde avec surfing septal par un SION black, l’avancement d’un microcathéter CORSAIR XS et une tip injection pour mieux visualiser la chape distale. Un guide Gaia 3 est avancé avec ponction de la chape distale réussie et progression dans l’occlusion, puis il est changé pour un Gladius mais avec échec d’avancement de ce dernier. Les opérateurs changent le guide rétrograde pour un PILOT 200 puis un Gladius est avancé en knuckle. Ils utilisent un microcathéter CORSAIR Pro permettant d’avancer en amont du stent. À ce stade, il est envisagé de « crusher » le stent. Malgré plusieurs tentatives de Reverse Cart avec des ballons de 3 x 12 mm puis 3,5 x 12 mm et plusieurs guides (Gladius, Fielder XT, Gaia 3, PILOT 200), les opérateurs ne parviennent pas à externaliser le guide rétrograde. Le panel discute à ce stade de passer en sous-intimal également en antérograde ou de prendre un ballon encore plus gros. Après échec du Reverse Cart, les opérateurs décident de faire un knuckle en antérograde avec un Turnpike® Spiral et un PILOT 200 pour connecter les deux guides dans l’espace sous-intimal, sans succès. Le Cart n’est pas envisagé ici devant la difficulté pour avancer le microcathéter en rétrograde. Les opérateurs décident d’arrêter la procédure très longue à ce stade. Ils discutent avec le pannel de l’importance de savoir arrêter une procédure lorsque celle-ci est longue malgré l’échec et de bien contrôler l’absence de complications avant le retrait du matériel antérograde et rétrograde. Les points clés de ce cas étaient l’importance du support et la mise en évidence des difficultés potentielles des lésions très calcifiées intrastent avec les différentes options choisies par les opérateurs pour les contourner et une interaction importante entre le panel et les opérateurs à chaque étape. Cas live 3 C’est Stéphane Rinfret et Luis Ybarra (Mc Gill, Montréal) qui ont réalisé cette procédure. Il s’agissait d’un patient de 52 ans avec angor invalidant sur CTO de l’artère coronaire droite ostiale. La plupart des collatérales étaient septales vers l’IVP. La difficulté du cas repose sur l’ambiguïté de la chape proximale. S. Rinfret débute le live en détaillant la préparation de chaque procédure CTO dans son centre avec notamment un schéma de la CTO (figure 3) et du matériel nécessaire sur un tableau afin de la planifier au mieux. Figure 3. Ce patient est considéré comme un mauvais candidat pour une approche radiale (effet de l’inspiration) et les opérateurs proposent donc une approche fémorale antérograde par une JR4 SH 8 F et une EBU 3,5 x 90 cm 6 F en controlatéral. L’astuce de S. Rinfret est de positionner 2 guides (IVA et Circonflexe) en controlatéral seul afin d’éviter que le guiding ne s’intube plus loin que la carène. La discussion de départ concerne la stratégie à adopter devant l’ambiguïté de la chape proximale et la difficulté pour déterminer le point de pénétration. K. Mashayekhi discute de l’intérêt d’un anchoring balloon qui permettrait d’augmenter le support et de pénétrer la chape proximale. Aussi pour lever l’ambiguïté, l’un des moyens proposés est d’avancer un guide en rétrograde en première intention pour « montrer le chemin ». Les opérateurs et le panel proposent une approche rétrograde en première intention. Les opérateurs parviennent à avancer rapidement un SION jusqu’à la distalité de l’artère coronaire droite après surfing septal et passage d’un Turnpike® LP par torque dans les deux sens. Un guide Raider™ (Teleflex) de 4,8 g est avancé à travers la chape distale dans la CTO. Un guide Warrior ™ (Teleflex) de 14 g parvient à pénétrer la chape proximale, un microcathéter Turnpike® Spiral (Teleflex) est avancé dans la CTO en antérograde puis un knuckle est réalisé avec un guide Bandit™ (Teleflex) de 1,8 g jusqu’à l’artère coronaire droite moyenne. Un cathéter TrapLiner® (Teleflex) et un ballon de 2,5 mm sont ensuite avancés pour le Reverse Cart. Le guide rétrograde est changé pour un Gaia 3 puis externalisé dans le TrapLiner® après Reverse Cart. Les opérateurs expliquent que le ballon est un peu sous-dimensionné pour limiter la dissection. Ils réalisent un IVUS montrant un crossing intraplaque avec un hématome autour (figure 4). Figure 4. Les opérateurs terminent par l’implantation de deux stents XIENCE (Abbott) 3,5 x 38 mm et 3,5 x 33 mm au niveau de l’artère coronaire droite ostioproximale moyenne et distale, postdilatés à 4,0 et 3,5 mm et par l’implantation d’un stent XIENCE 2,5 x 18 mm au niveau de l’IVP. Le résultat angiographique et après contrôle IVUS est excellent (figure 5). Figure 5. Cet excellent exemple permet de revenir sur chaque étape parfaitement standardisée de l’approche rétrograde. Session 3 : Dissection rentrée antérograde  Modérateurs : A. Avran, N. Boudou, S. Carlier, K. Mashayekhi, S. Rinfret, E. Smith, M. Yamane Cas live 4 Le quatrième cas live a été réalisé à Belfast par Simon Walsh et Colm Hanrraty. Il s’agissait d’un patient de 68 ans avec une occlusion chronique très calcifiée de l’artère coronaire droite moyenne chez un patient ponté avec une occlusion du pontage veineuxcoronaire droit et une perméabilité des pontages mammaire interne gauche-IVA et veineux circonflexe. Les principaux défis dans ce cas étaient la présence de calcifications importantes de la CTO, de tortuosités marquées de l’artère coronaire droite moyenne et également le faible nombre de collatérales essentiellement par le réseau circonflexe. Le patient avait déjà bénéficié d’une tentative de désobstruction par escalade de guides antérogrades sans succès. La procédure était réalisée par abord radial droit AL 1 dans l’artère coronaire droite et abord fémoral EBU 4 avec un GUIDEZILLA ™ (Boston Scientific) 7 F au niveau du pontage veineux. La stratégie privilégiée dans ce cas était une dissection-réentrée antérograde (DRA) en première intention devant le risque d’ischémie en cas de stratégie rétrograde par les collatérales venant du pontage veineux. Les opérateurs ont toutefois tenté sans succès une approche antérograde avec un guide Gladius et un microcathéter MAMBA™ flex (Boston Scientific). La première étape de cette DRA a consisté en une modification de la chape proximale par inflation au ballon SC 2,5 mm (technique BASE) puis un knuckle au guide FIGHTER™ (Boston Scientific) avec un microcathéter MAMBA™ flex avancé dans l’espace sous-intimal. À ce stade, un TrapLiner® est mis en place pour éviter la formation d’un hématome sous-intimal. Devant les calcifications massives et la difficulté d’avancer le knuckle plus loin malgré plusieurs inflations au ballon de 2,5 mm, les opérateurs réalisent un Rotablator ™ (fraise de 1,5 mm) en proximal permettant d’avancer le knuckle en distalité ainsi que le TrapLiner®. Ils utilisent ensuite un CROSSBOSS ™ (Boston Scientific) qui avance difficilement dans l’artère coronaire droite moyenne très angulée. Le CROSSBOSS™ est retiré puis le microcathéter est avancé jusqu’à la zone de réentrée sur un guide Gladius Mongo changé pour un guide Miracle 12 pour l’avancement du ballon STINGRAY™ (Boston Scientific) juste en amont de la bifurcation. Les opérateurs parviennent ensuite à ré-entrer avec un guide Hornet™ 14 par stick and drive au niveau de l’IVP. Une IVUS est ensuite réalisée afin de localiser la bifurcation (figure 6). Figure 6. Les opérateurs ont dû faire face à une complication redoutée en fin de procédure : une perforation de l’artère coronaire droite moyenne probablement liée au knuckle dans cette artère très calcifiée. Elle a été traitée par stents couverts et inflation prolongée au ballon sans hémopéricarde et avec un très bon résultat final. S. Rinfret insiste sur deux points lors de la survenue de perforation dans ce contexte : bien réaliser plusieurs coupes en échographie pour repérer un épanchement péricardique souvent de localisation atypique chez les patients pontés et délivrer d’abord les stents actifs en cas de bonne tolérance hémodynamique avant de délivrer les stents couverts dans les stents actifs afin de faciliter leur acheminement jusqu’au site de perforation. Ce cas est très instructif tant sur les différentes étapes de la DRA que la gestion de cette perforation coronaire par les deux experts. Session 4 : Approche hybride complexe Modérateurs : A. Avran, S. Carlier, R. Garbo, D. Karmpaliotis, K. Mashayekhi, S. Rinfret Cas live 5 Ce live (Simon Walsh et Colm Hanrraty) était un cas très complexe : très longue CTO de l’artère coronaire droite moyenne avec échec précédent par escalade de guide antérograde chez un patient de 80 ans précédemment ponté avec occlusion du pontage veineux-artère coronaire droite (figure 7). Figure 7. Les difficultés dans ce cas résidaient essentiellement sur le faible nombre de collatérales de qualité et la présence d’une seconde occlusion au niveau de la RVP ostiale. Les opérateurs ont proposé une approche radiale bilatérale 7 F avec un cathéter 3DRight (Medtronic) au niveau de l’artère coronaire droite et un EBU 3,5 au niveau du tronc commun, avec un guide de protection au niveau de l’IVA. Le panel discute plusieurs options, notamment une approche antérograde en première intention avec nécessité d’approche rétrograde complémentaire pour la distalité de l’artère coronaire droite. La deuxième option discutée est une approche rétrograde via les collatérales septales associée à une DRA avec réentrée au niveau de l’IVP et ponction RVP après mise en place d’un cathéter double lumière. Les opérateurs retiennent une approche hybride DRA et rétrograde et avancent difficilement un guide Gaia 3 et un microcathéter Turnpike® Spiral en antérograde à travers la première occlusion avec un guide positionné en sous-intimal. Ils avancent ensuite un microcathéter Turnpike® LP en rétrograde, dans la première septale et changent pour un Caravel (Asahi) et un SUOH 3 en après tip injection. Le guide rétrograde est changé pour un SION avancé dans l’IVP puis changé pour un Gladius après avancement du Caravel. Un guide FIGHTER™ est avancé en antérograde en knuckle jusqu’à l’artère coronaire droite distale. Une tip injection est réalisée en rétrograde devant l’échec de franchissement du guide rétrograde avec mise en évidence d’une dissection au niveau de la croix du cœur. Un guide FIGHTER™ est avancé en knuckle en rétrograde et changé pour un Confianza Pro 12 qui rejoint le TrapLiner® placé en antérograde. Le guide rétrograde est changé pour un guide d’externalisation R350. Un IVUS est réalisé et montre une position sous-intimale des guides au niveau de la carène jusqu’à la partie proximale de l’IVP (figure 8). Figure 8. Un microcathéter double lumière Twin-Pass® (Teleflex) est avancé en antérogarde jusqu’à la bifurcation avec échec de réentrée dans l’IVP malgré de nombreuses tentatives. Les opérateurs parviennent finalement à ré-entrer dans la RVP avec un guide Confianza Pro 12 et proposent de sécuriser la RVP plus développée que l’IVP. Le stenting de l’artère coronaire droite proximale, moyenne et distale vers la RVP est donc réalisé après retrait du guide externalisé en laissant le microcathéter rétrograde pour envisager une nouvelle approche rétrograde vers l’IVP après avoir sécurisé la RVP. Malgré un très bon résultat du stenting, les opérateurs notent une extravasation de produit de contraste au niveau de l’IVP, probablement liée à l’extériorisation du microcathéter à ce niveau, compatible avec un hématome intramusculaire sans épanchement péricardique ni détérioration sur le plan hémodynamique. Ils décident donc d’arrêter la procédure à ce stade et de négliger l’IVP de petite taille. Une fois de plus, l’IVUS occupait une place importante dans ce cas avec une meilleure compréhension de la position des guides et une meilleure appréhension de l’hématome sous-intimal. Les paramédicaux ont pu bénéficier d’une session sur la reprise de l’activité CTO dans les différents centres. Les organisateurs ont clôturé cet e-congrès avec le prix du meilleur cas clinique. Conclusion Malgré la situation sanitaire inédite, les organisateurs ont su d’adapter avec brio et ont pu ainsi une nouvelle fois fournir un programme scientifique de qualité. On note certes moins de cas live que lors des sessions précédentes mais avec pour cette édition des cas très complexes et très complets permettant une revue en détail de toutes les techniques dans la désobstruction d’occlusion chronique. Les présentations courtes et sur des points précis complétaient parfaitement les live avec une qualité pédagogique à souligner et des conseils pratiques précieux ! L’interaction avec les participants était présente avec d’abondantes remarques pendant les live et les différentes présentations, et les participants de tous horizons nombreux malgré le décalage horaire ! On espère une édition tout aussi enrichissante en 2021 à Nice !