Faire bouger les lignes

Il veille entre autres au respect des règles d’implantation de nouveaux centres quand il est sollicité, mais tente aussi de faire bouger les lignes des recommandations émises par l’HAS dans les activités soumises à autorisation (TAVI, fermeture de l’auricule, etc.) quand elles lui paraissent obsolètes ou abusives. Voici au travers de cette lettre ouverte aux ARS adressée il y a quelques mois, un exemple de l’action qu’il entreprend et qui a porté ses fruits.   LETTRE OUVERTE à… Mesdames et Messieurs les directeurs des ARS Madame la Directrice, Monsieur le Directeur Les pouvoirs publics ont déterminé les conditions et les critères nécessaires à la pratique des procédures de TAVI sur le territoire national : environnement technique, indications médicales, contrôle des données et élaboration des tarifs. L’arrêté du 3 juillet 2012, qui régit l’ouverture de centres à l’implantation de TAVI, ne nous semble plus adapté à ce jour. Le seuil minimal requis de 200 remplacements valvulaires aortiques chirurgicaux (RVA) n’est plus atteint par la plupart des centres disposant actuellement de l’autorisation de TAVI. Cette thérapeutique innovante du rétrécissement aortique calcifié (RAC) a connu une spectaculaire progression de sorte que les indications initiales (contre-indications opératoires) se sont élargies aux patients « à haut risque chirurgical ». Si les fourchettes initiales se situaient entre 3 500 et 5 000 procédures/an, près de 10 000 patients ont été traités en 2016 et une importante croissance a été observée sur le territoire national au premier trimestre 2017. La prise en charge du RAC n’est certes pas, dans la majorité des cas, une urgence « extrême » mais nous pouvons constater un allongement significatif et parfois inacceptable des listes d’attente dans une majorité de centres. Le bureau du GACI (Groupe Athérome et Cardiologie Interventionnelle de la Société Française de Cardiologie) est alerté par un nombre croissant de ré-hospitalisations itératives voire de décès parmi les patients inscrits sur ces listes d’attente. Par ailleurs est fréquemment stigmatisé l’éloignement des centres « agréés », du lieu de vie des patients porteurs de cette affection souvent très âgés et pour une grande partie issue de la ruralité. Ainsi, à l’aube d’une extension inévitable des indications du TAVI aux patients dits « à risque intermédiaire » (à savoir les patients majoritairement âgés de plus de 80 ans mais avec un score chirurgical bas), nous sommes surpris de constater que plusieurs centres dotés de l’autorisation de chirurgie cardiaque ne sont toujours pas autorisés à implanter des TAVI, technique devenue routinière et grevée d’un taux de complications hospitalières modeste. La plupart des intervenants de ces centres sont intégrés dans des équipes munies de l’autorisation et sont devenus au fil du temps totalement autonomes. Cette situation est devenue inacceptable tant pour les praticiens que pour leurs patients contraints d’effectuer de longs et coûteux transferts afin de bénéficier de ces procédures. Ainsi en tant que représentant de la communauté cardiologique interventionnelle, le bureau du GACI soutient et confirme la légitimité des centres titulaires d’une autorisation de chirurgie cardiaque et réalisant régulièrement le RVA chirurgical, pour la réalisation de TAVI évitant ainsi le « nomadisme » des patients et de leurs médecins. Nous nous permettons de vous rappeler que le rôle de l’ARS est de veiller avant tout au respect des critères de réalisation et non de refuser une autorisation éthiquement licite. Nous vous demandons de réexaminer avec attention la situation des centres « cardiochirurgicaux » qui ne disposent pas de « l’autorisation » de réalisation du TAVI. Recevez Madame, Monsieur nos sincères salutations et notre plus profonde considération.