Le GRCI France 2017

Maladie coronaire Le GRCI France 2017 coïncidait avec l’anniversaire des 40 ans de l’angioplastie coronaire. Une session animée par Philippe Gaspard (Lyon), René Koning (Rouen) et Gérard Finet (Lyon) a permis de passer en revue l’histoire de la technique et en particulier celle des endoprothèses coronaires, puis l’état actuel de l’art et, enfin, d’évoquer le futur à l’aune des derniers résultats décevants des stents biorésorbables. Prothèses endocoronaires : y-aura-t-il une quatrième révolution ? Un peu d’histoire P. Gaspard nous a rappelé ce que l’on doit aux précurseurs, Julio Palmaz pour le concept d’étayage métallique et Jacques Puel pour la première utilisation d’un stent chez l’homme (1986), avant de nous relater l’importance des évolutions techniques, jusqu’à faire des stents coronaires l’outil majeur de la revascularisation coronaire percutanée. La place prépondérante des stents actifs est justifiée par leurs excellents résultats cliniques et leur « innocuité », grâce à des techniques de déploiement bien documentées, à l’apport de l’imagerie endocoronaire et aux progrès réalisés en termes d’environnement pharmacologique antithrombotique, avec l’utilisation des bithérapies antiagrégantes plaquettaires (aspirine-clopidogrel/prasugrel/ticagrelor). L’histoire des stents biorésorbables (BVS) a débuté en 1998 avec la publication par Tamaï des 50 premières implantations chez l’homme et des résultats décevants à 5 ans en termes de revascularisation secondaire comparés à ceux du stent actif de référence de l’époque (Cypher™) : 18 % versus 5,3 %. En 2016, Patrick Serruys a publié dans le Lancet (figure 1)(1) les résultats à 3 ans de la comparaison entre un BVS (Absorb™, Abbott Vascular) et un stent actif recouvert d’évérolimus, avec des résultats décevants en termes d’innocuité (IDM : 7,5 % vs 1,2 % ; thrombose de stent : 2,8 % vs 0 %) et d’efficacité clinique (6,2 % de revascularisation secondaire vs 1,9 %), entraînant l’arrêt de la commercialisation en septembre 2017 par Abbott du seul stent biorésorbable disponible sur le marché. Le caractère théoriquement plus physiologique des BVS comparés aux stents métalliques actifs (restauration de la vasomotricité), est contrebalancé aujourd’hui par des difficultés technologiques, avec une plus grande difficulté d’implantation optimale, associée à des questions non résolues concernant la biorésorption. Figure 1. Résultats de l’étude ABSORB II : comparaison entre un BVS (Absorb™, Abbott Vascular) et un stent actif recouvert d’évérolimus (d’après Serruys P et al. (1)). Stents biorésorbables : les espoirs et les limites actuelles René Koning (Rouen) a évoqué les espoirs des débuts et les limites actuelles des stents biorésorbables en confirmant l’intérêt de poursuivre le développement de cette technologie, au regard des résultats plus encourageants du registre français France-ABSORB qui, sur une cohorte de 2 072 patients et un suivi de 99 % à 1 an, affiche des résultats de mortalité (0,7 %), de MACE (3 %) et de thrombose de stent (1,5 %) moins pessimistes. Les résultats d’ABSORB II, avec 2,8 % de thromboses de BVS versus 0 % pour le stent actif de l’étude (recouvert d’évérolimus) mais également la métaanalyse de T. Toyota et al.(2) (plus de 3 % de thromboses de stent BVS avec une importante part de thromboses tardives et très tardives ; figure 2) expliquent le coup d’arrêt actuel à l’utilisation des stents biorésorbables : un taux de thromboses de stent inacceptable, la survenue plus fréquente d’IDM aigus et un nombre plus important de revascularisations secondaires ternissent les résultats de ces dispositifs. L’outil est donc loin d’être optimal : l’épaisseur importante des mailles et des discontinuités dans l’architecture du stent suggèrent des problèmes non résolus dans le processus de résorption du stent. Des améliorations demeurent donc possibles. Figure 2. Métaanalyse sur les thromboses de stents biorésorbables (d’après Toyota T et al. (2)). Les perspectives d’avenir des BVS Gérard Finet qui a comparé les stents biorésorbables au Graal de l’angioplastie coronaire, a pu établir un constat argumenté et évoquer les perspectives d’avenir de ces dispositifs. Le constat : les résultats actuels sont mauvais. En effet à ce jour les DES demeurent supérieurs aux BVS dans des études comparatives randomisées ou dans les registres (figure 3). Figure 3. Technique du POT (proximal optimisation technique) et du kissing balloon pour une angioplastie du tronc commun. Les raisons : elles sont d’abord liées à la constitution même du stent biorésorbable. Les polymères solides semi-cristallins (PLA) constituant les BVS sont plus rigides, moins résistants à l’écrasement et plus susceptibles de rupture que les alliages métalliques des DES d’aujourd’hui. L’expansion est donc plus difficile et le risque de rupture plus important. En corollaire, la technique doit être irréprochable, avec une prédilatation optimale, afin de réduire le risque d’écrasement du stent. Il faudrait modifier les critères suggérés par le fabriquant en termes de postdilatation, cette dernière devant être plus « agressive », avec un ballon non compliant, allant jusqu’à 1 mm de plus que la taille initiale du stent, contrairement à la recommandation d’utiliser des ballons non compliants n’excédant pas le diamètre initial du stent de plus de 0,5 mm. Par ailleurs, le temps de résorption prévu en 2 ans serait plus long (jusqu’à 4 ans), avec des problèmes de résorption illustrés par des cas de démantèlement avec collapsus endoluminal du stent. Le futur de cette technologie exige que les praticiens soient mieux informés par les industriels et qu’ils aient une meilleure connaissance des propriétés physiques des polymères et de leurs limites. Des démonstrations expérimentales plus poussées et des techniques de largage plus adaptées sont donc attendues. Les incontournables de l’angioplastie coronaire L’angioplastie du tronc commun Rami El Mahmoud (Boulogne-Billancourt) a abordé les principales questions liées à l’angioplastie du tronc commun. Comment évaluer une sténose du tronc commun ? Les insuffisances notoires de l’angiographie dans ce contexte sont connues. Avec les techniques d’imagerie endocoronaire (IVUS-OCT), qui semblent équivalentes pour évaluer le résultat de l’angioplastie (expansion et apposition du stent), une documentation est plus importante pour l’IVUS dans l’évaluation de la sténose et dans l’impact pronostique de son utilisation pour guider la procédure. La FFR, dont la technique doit être rigoureuse et adaptée, trouve une place naturelle dans la détermination du caractère fonctionnel d’une sténose du tronc commun. Qui dilater « du tronc commun » ? Depuis l’étude SYNTAX, l’angioplastie est devenue une alternative à la chirurgie dans certaines conditions. Chez les patients ayant un score Syntax < 23, l’angioplastie fait jeu égal avec la chirurgie, avec une tendance à moins de mortalité, à moins d’AVC mais avec plus d’IDM et de revascularisations secondaires. Au-delà d’un score Syntax de 32, l’angioplastie n’est pas recommandée, elle sera réservée aux patients à très haut risque chirurgical. Les résultats contradictoires des études EXCEL et NOBLE ont été ensuite débattus. Le suivi plus court d’EXCEL (3 ans) comparativement à celui de NOBLE (5 ans) peut apparaître plus favorable à l’angioplastie en raison de la survenue plus fréquente d’événements tardifs dans les groupes interventionnels. Quelles considérations techniques sont importantes à prendre en compte quant à la pérennité du résultat, et le T provisionnel stenting avec le proximal optimisation technique (POT) et le kissing final font toujours consensus (figure 3). La technique de l’abord radial Elle a été présentée par Jérémie Abtan (Paris), qui après un rappel historique des contributions de Campeau (1989) et de Kiemeneij (1993) a montré l’utilisation exponentielle de cette voie en France et en Europe. La courbe d’apprentissage assez longue semble expliquer le retard de l’Amérique du Nord à l’adoption de cette voie d’abord. L’étude MATRIX Access, sous-étude préspécifiée de MATRIX, a démontré le bénéfice de la voie radiale dans les syndromes coronaires aigus (SCA), en termes de MACE sur l’ensemble de la population, principalement par la réduction des saignements. Il s’agit actuellement de la voie d’abord plébiscitée par les patients, les praticiens, les sociétés savantes et les autorités de santé. Le patient diabétique Les particularités du patient diabétique ont été soulignées par Jean-Guillaume Dillinger (Paris). Trente pour cent des patients référés au cath-lab sont diabétiques. Des considérations anatomiques (petits vaisseaux, lésions diffuses et calcifiées) et physiologiques (hyperactivité plaquettaire), ainsi que l’évolutivité fréquente des lésions expliquent les résultats mitigés de l’angioplastie avec DES. De nombreuses études ont permis d’établir les recommandations actuelles, qui donnent la priorité à la chirurgie, l’angioplastie trouvant sa place chez les patients ayant un score Syntax < 22, avec dans ce cas, une utilisation exclusive des DES, associés à une optimisation du traitement antithrombotique. Elle passe par la préférence du prasugrel sur le clopidogrel et une tendance à l’augmentation et au fractionnement des doses d’aspirine (stratégie en cours d’évaluation). La chirurgie, lorsqu’elle est choisie, doit utiliser les deux artères mammaires. L’angioplastie peut donc constituer une alternative, qui doit demeurer raisonnable, impeccable techniquement, et avec un environnement pharmacologique optimal. Traiter les CTO Yves Louvard (Massy) a présenté les différentes techniques de traitement des CTO. L’approche antérograde demeure le choix initial mais la voie d’abord reste débattue. L’abord radial doit être préféré (double abord quasi systématique) sauf en cas d’incompatibilité de diamètre (intérêt du sheathless). Les différentes techniques améliorant le support doivent être connues (choix du cathéter, anchoring, etc.). La procédure est forcément une procédure « multi-guides ». Elle commence par des guides polymériques soft ou effilés (tapered), associés à un microcathéter, avant « l’escalade » des guides de rigidité croissante. Le guidage angiographique par un double abord, l’IVUS et le scanner coronaire préalable sont d’une aide précieuse. L’approche rétrograde doit être réservée à des praticiens entraînés et sera d’un grand recours en cas d’échec de la voie antérograde ou d’emblée en cas d’ambiguïtés artérielles importantes. Il est alors indispensable de bien connaître les « trucs et astuces » nécessaires à cette technique (surfing septal, reverse CART, externalisation - snaring, etc.). Un programme dédié et une équipe formée sont les garants d’un taux de réussite honorable et surtout d’un risque moindre de complications. Karim BOUGHALEM 1. Serruys P et al. Lancet 2016 ; 388 (10059) : 2479-91. 2. Toyota T et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017 ; 1 : 27-7. Cardiopathies structurales Faut-il se former à fermer un foramen ovale perméable ? D’après la communication de Roland Rossi (Lyon) La question mérite d’être posée à la suite des résultats récents de plusieurs études randomisées (CLOSE, REDUCE, RESPECT) ayant montré récemment un bénéfice sur le risque de récidive d’accident ischémique cérébral (AIC) par la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable (FOP) découvert lors du bilan d’un AIC sans autre étiologie évidente identifiée. Cependant, il convient de souligner certains points liés à la prise en charge de cette pathologie. Il s’agit d’un traitement préventif avec un risque de récidive neurologique particulièrement bas même dans le bras contrôle. Aussi, les risques liés à la procédure interventionnelle, certes toujours possibles, doivent être particulièrement faibles. Bien cibler les patients La population cible idéale est un sujet jeune (moins de 60 ans) sans ou avec peu de facteurs de risque cardiovasculaires, et avec un profil peu compatible avec une pathologie cardioembolique en dehors de l’existence d’un FOP. La probabilité de passage d’un thrombus veineux dépend de l’importance du shunt soit par son intensité, soit par sa fréquence lors du cycle respiratoire. Un FOP largement ouvert avec un passage franc (≥ 30 bulles) lors de l’épreuve de contraste et l’existence d’un anévrisme significatif (excursion ≥10 mm) sont les deux caractéristiques anatomiques principales pour stratifier le risque potentiel. On peut y ajouter l’existence d’une valve d’Eustachi particulièrement développée qui dirige le flux de la veine cave inférieure contre le septum interauriculaire. L’outil préférentiel d’imagerie pour une analyse anatomique précise reste l’échographie transœsophagienne (ETO) qui permet, dans de rares cas, de rectifier un diagnostic (petite communication interauriculaire identifiée initialement comme un FOP). Dans les études précitées, plusieurs prothèses ont été utilisées avec des concepts différents (architecture, matériaux, système de largage) mais toujours avec la présence d’un élément de la prothèse de chaque côté du septum interauriculaire. Les durées de recrutement des études randomisées ayant été plus longues que prévu expliquent que certaines prothèses ont disparu du marché. Aujourd’hui en France trois industriels (Abbott Vascular, Occlutech, Gore medical) se partagent une très large majorité du marché (figure 1). Figure 1. Prothèses utilisées pour les fermetures de FOP. A : Abbott Vascular. B : Gore Medical. C : Occlutech. Le choix de la prothèse Il va porter essentiellement sur trois éléments anatomiques : le degré d’ouverture du FOP, la longueur du tunnel (espace entre le septum primum et le septum secundum) et la mobilité du septum primum lié la présence ou non d’un anévrisme. Les tailles vont de 17 à 40 mm avec une utilisation majoritaire pour les tailles de 25 à 35 mm. Une mesure de l’oreillette gauche peut s’avérer nécessaire en cas d’utilisation de prothèses proches de 40 mm. La procédure Une anesthésie générale est préférable lorsque l’ETO est choisie pour guider la procédure. Un écran de rappel échographique facilite le travail des opérateurs. Un échographiste formé à ce type de procédure est un prérequis important. La ponction fémorale veineuse doit être soigneuse car des cathéters de taille 9 à 12 F vont être utilisés. Un bolus intraveineux d’héparine non fractionnée (100 UI/kg) est la règle avec ou sans contrôle de l’Activated Clotting Time (ACT). Le franchissement du FOP est généralement facile, de face avec un cathéter Multipurpose monté sur un guide 0,035’’ en appliquant de légères rotations horaires. Il est important d’éviter de positionner le guide dans l’auricule gauche. Il faut positionner le guide puis le cathéter dans une veine pulmonaire gauche, préférentiellement la supérieure. Un guide d’échange 0,035’’ de 260 cm permettra de mettre en place, toujours sous scopie, la gaine de délivrance. Le chargement de la prothèse dans la gaine est réalisé après une élimination soigneuse de bulles d’air. Le retrait suffisant de la gaine dans l’oreillette gauche est vérifié par échographie avant l’ouverture du disque gauche de la prothèse. Une rotation antihoraire de la gaine associée à son retrait va faciliter la position du disque gauche contre le septum interauriculaire. Le disque droit sera ensuite ouvert en maintenant une pression suffisante sur la gaine. Après un contrôle échographique, le largage de la prothèse est réalisé avec un système qui diffère selon la marque. Un contrôle échographique transthoracique est réalisé avant la sortie hospitalière. De manière empirique un traitement antiplaquettaire est proposé pendant quelques semaines avec en général une association aspirine/clopidogrel pendant au moins 1 mois, suivi d’une monothérapie par aspirine. Le suivi clinique, électrocardiographique et échographique peut varier selon les équipes. Les événements indésirables majeurs liés à la procédure ou à la prothèse implantée ont été rares dans l’étude CLOSE(1) : 14 dans le groupe interventionnel (n = 238) dont une embolie gazeuse, et 12 troubles du rythme supraventriculaire nécessitant une durée de traitement supérieure à 1 mois (tableau). Débuter un programme de fermeture de FOP se déroulera au mieux en étant assisté par un anesthésiste et un échographiste, en étant rigoureux sur la sélection des patients, sur le choix de la prothèse et sur la technique de cathétérisme, et en n’hésitant pas à faire un court stage dans un centre à bon volume et à faire appel à un collègue expérimenté pour les premières procédures. Ce que CLOSE va changer D’après la communication de Jean-Marc Schleich (Rennes) Dans les recommandations 2008 de la Haute Autorité de Santé (HAS), une indication de fermeture d’un FOP après un premier AIC n’était pas retenue et un traitement antiplaquettaire devait être proposé. Les études randomisées publiées en 2012 et 2013 (CLOSURE 1, PC-Trial et RESPECT) montrant une absence significative de bénéfice de la fermeture percutanée ne donnaient pas de raisons suffisantes pour modifier l’avis de la HAS, même si les limites de ces études avaient été bien identifiées (critères d’inclusion ou de jugement insuffisamment rigoureux, groupes contrôles avec traitements médicaux variés, durées d’inclusion trop longues, suivis trop courts). Même si dans CLOSE, le nombre d’inclusions (n = 663) a été inférieur à celui prévu (n = 900), un schéma plus rigoureux sur la sélection des patients, un critère de jugement plus strict et un groupe contrôle avec un traitement antiplaquettaire bien identifié peuvent expliquer le résultat positif en intention de traitement : aucun AIC dans le groupe interventionnel (n = 238), 14 AIC dans le groupe contrôle (n = 235 ; HR = 0 .03 ; IC 95% : 0,00-0,26) (figure 2). Figure 2. Courbe Kaplan-Meier pour le critère primaire (récidive d’AVC ischémique) de l’étude CLOSE(1).A B C Une période d’inclusion plus longue que prévue a sans doute favorisé l’étude CLOSE avec un suivi moyen plus long (5,3 ans) comparativement aux études randomisées précédentes. Les indications de fermeture de FOP vont certainement augmenter considérablement dans les mois qui viennent. Parallèlement, les autorités de tutelle vont devoir mettre en adéquation cette activité de cardiologie interventionnelle avec un acte classant dédié permettant une prise en charge financière de la prothèse. Des questions sans réponse actuellement demeurent : faut-il limiter la fermeture de FOP aux patients âgés de moins de 60 ans ? Quelle stratégie thérapeutique en cas d’accident ischémique transitoire ? Faut-il renforcer les moyens de dépistage de la fibrillation auriculaire lors du bilan initial d’un AIC ? Quel est le pronostic des troubles du rythme supraventriculaire induits par l’implantation ? Quelles modalités pour le traitement antiplaquettaire après une fermeture percutanées ? Les prothèses actuelles sont-elles équivalentes en termes d’efficacité et de sûreté ? Création d’un shunt interatrial pour prévenir les poussées d’insuffisance cardiaque congestive D’après la communication de Damien Logeart (Paris) L’augmentation brutale de la pression auriculaire gauche (AG) et des pressions de remplissage du ventricule gauche joue un rôle majeur dans la physiopathologie des symptômes de l’insuffisance cardiaque. La meilleure tolérance des sténoses mitrales associées à une communication interauriculaire est connue de longue date (syndrome de Lutembacher). La création d’une décharge sanguine entre les deux systèmes sanguins est utilisée dans certaines cardiopathies congénitales (atrioseptomie au ballon) ou en cas d’implantation d’ECMO avec œdème aigu pulmonaire hémorragique (canule interatriale). Des travaux expérimentaux ont évalué par modélisation la taille d’un shunt permettant une réduction de la pression AG d’environ 10 mmHg à l’effort sans diminuer significativement le débit cardiaque(2). Cette taille est proche de 9 mm (figure 3). Les premiers essais cliniques chez l’homme ont été réalisés avec le système IASD® II de Corvia. Figure 3. Architecture et concept du Corvia Interatrial Shunt Device (IASD® II) System II (D. Kaye et al.(2)). REDUCE LAP-HF a étudié l’efficacité et la sécurité de ce système chez 68 patients symptomatiques (NYHA 2-3) avec FEVG > 40 % et pression capillaire pulmonaire (PCP) ³ 15 mmHg au repos ou ³ 25 mmHg à l’effort(3). Le taux de succès d’implantation de la prothèse a été de 94 %. À 6 mois, 40 % des patients avaient une réduction de la PCP au repos et à l’effort et le temps moyen d’exercice passait de 7,3 à 8,2 min (p = 0,03). Une deuxième étude (REDUCE LAP-HF I) utilisant le même système a randomisé 44 patients avec un bras sham(4). L’évaluation hémodynamique à 1 mois montrait une tendance non significative de réduction de la PCP au pic de l’effort dans le groupe interventionnel (-3,5 vs -0,5 mmHg dans le groupe contrôle ; p = 0,144). Il était noté une réduction de la PCP à différents niveaux d’effort dans le groupe interventionnel (figure 4). Figure 4. Modifications de la pression capillaire pulmonaire (PCP) à J0 et à 1 mois dans le groupe contrôle (A) et dans le groupe interventionnel (B) lors de plusieurs niveaux d’effort dans l’étude REDUCE LAP-HF I (T. Feldman et al.(4)). Ces données préliminaires paraissent encourageantes, mais la population cible reste à définir et il est encore trop tôt pour présager des bénéfices cliniques à moyen et long terme, sans parler des effets délétères potentiels d’un shunt gauche-droit sur les cavités cardiaques droites. Mais l’insuffisance cardiaque est peut-être une nouvelle terre promise pour la cardiologie interventionnelle. Pierre AUBRY 1. Mas JL et al. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1011-21. 2. Kaye D et al. J Card Fail 2014 ; 20 : 212-21. 3. Hasenfuss G et al. Lancet 2016 ; 387 (10025) : 1298-304. 4. Feldman T et al. Circulation 2018 ; 137 : 364-75. TAVI Réalisation des TAVI hors centre chirurgical : cette évolution est-elle réaliste et souhaitable ? D’après la communication d’Ashok Tirouvanziam (Nantes) Elle est tout d’abord probablement souhaitable du fait de l’extension des indications de TAVI à des patients dont les niveaux de risque opératoires sont de moins en moins rédhibitoires. L’âge de 75 ans définit désormais un cut point dont la Heart Team doit tenir compte pour la définition « chirurgie versus percutané » de l’implantation d’une valve aortique. La qualité d’une voie fémorale comme route d’implantation éventuelle d’un TAVI est également un argument plaidant pour une implantation percutanée. La relative simplicité d’implantation via une voie fémorale non piégeuse est un argument fort du choix d’un TAVI versus une chirurgie à cœur ouvert. La médecine basée sur les preuves Elle profite désormais aussi aux TAVI. Les indications initialement reconnues et retenues pour des patients à risque opératoire « extrême » ou « élevé » bénéficient aujourd’hui de 24 études randomisées apportant des arguments en faveur de l’élargissement des indications de TAVI aux patients au moins à risque intermédiaire, pour l’instant… L’étude NORDIC trial(1) qui a recruté des patients à faible risque montre même à 4 ans des surfaces fonctionnelles valvulaires aortiques et des gradients moyens transvalvulaires respectivement plus larges et plus bas après TAVI qu’après remplacement valvulaire chirurgical. Des études sont également en cours pour évaluer de « nouvelles » populations cibles. TAVR UNLOAD recrute des patients porteurs de sténoses aortiques modérées visant à comparer un traitement médical à un TAVI ; l’étude EARLY TAVR se propose de comparer deux populations de patients porteurs de sténoses aortiques sévères mais asymptomatiques. La perspective estimée de la population qui aura besoin d’un remplacement valvulaire aortique dans 10 ans est 4 fois la population traitée en 2016 : 289 000 patients contre 83 000. L’activité au sein des salles de cardiologie interventionnelle était dominée en 2010 par les interventions coronaires. L’estimation de croissance d’activité coronaire entre 2010 et 2020 est comprise entre 1 et 3 %. À l’inverse, la projection de l’activité structurale au sein des salles de cardiologie interventionnelle en 2020 se situe au-delà de 30 % de l’activité générale. Une sécurité démontrée La sécurité de procédure offerte par les valves implantables de nouvelles générations est démontrée, considérant les événements de mortalité globale, mortalité cardiovasculaire, accidents cérébraux et saignements. Leurs taux de survenue à 30 jours sont diminués d’un facteur 2 à 3. Seule l’incidence d’implantation de stimulateur cardiaque postimplantation est inchangée entre les différentes générations de prothèses. L’expérience allemande basée sur 17 919 patients du registre AQUA(2), apporte des arguments rassurants sur l’implantation de TAVI en dehors de centres chirurgicaux. Les deux différences notables issues de ce registre sont une durée de procédure plus importante avec un temps de scopie identique, et une fréquence plus élevée de fuite aortique d’un grade supérieur ou égal à 2, pour les procédures réalisées en dehors d’un site chirurgical. Tous les autres paramètres procéduraux et de suivi clinique sont identiques. Les courbes de Kaplan Meier de survie, à 1 an, se superposent. Fruit de la simplification relative des procédures, l’infrastructure humaine et matérielle est réduite dans le concept de TAVI minimaliste : 4 acteurs en salle contre 14(3) et certains auteurs rapportent même leur expérience du TAVI ambulatoire(4). L’histoire du TAVI aujourd’hui ressemble au remake, 25 ans plus tard, de celle de l’angioplastie. Les courbes des procédures d’angioplasties et de pontages se sont croisées en 1990, courbes qui ne tendent depuis qu’à s’écarter. N’oublions pas les préludes de l’angioplastie « en solo » à l’époque où un team chirurgical équipé et fébrile attendait dans un bloc jouxtant la salle de cardiologie interventionnelle où un aventureux angioplasticien faisait une dilatation coronaire : « It is feasible to perform coronary angioplasty without surgical standby, provided the physicians are experienced and able to select their patients ». Le TAVI aujourd’hui est reproductible et assez prévisible. Les perspectives d’avenir sont optimistes avec l’arrivée de valves de nouvelle génération. L’activité d’implantation sans chirurgie sur site est validée avec une mortalité non impactée par la présence ou non de chirurgie sur site. L’expansion des indications est acquise avec son corolaire d’engorgement des services pratiquant le TAVI et la constitution d’une liste d’attente dangereuse pour des patients devenus symptomatiques. Les conclusions d’A. Tirouvanziam sont un plaidoyer pour l’ouverture de discussions, en France, sur un programme de TAVI sans chirurgie sur site par des équipes expérimentées, rompues de longue date à la technique du TAVI, capables de sélectionner les patients en Heart Team dédiée. Traitement antithrombotique après TAVI ? D’après la communication de Saïd Ghostine (Le Plessis-Robinson) Le choix du traitement antithrombotique est fonction des risques de thrombose et de saignement chez des sujets par définition âgés et donc fragiles. Les complications majeures post-TAVI ne sont pas négligeables. À 1 an, le taux d’AVC de 7,0 % passait à 8,5 % à 2 ans. C’est lors du temps opératoire que le risque d’AVC est particulièrement important, par mobilisation du matériel athérothrombotique de la crosse de l’aorte et de la valve calcifiée elle-même. Par la suite, 25 % des AVC se produiront au cours du premier mois. Le sur-risque de fibrillation auriculaire après implantation de TAVI dans une population dont le risque spontané de FA est non négligeable (10 à 15 %), génèrera ainsi son propre risque d’AVC. Longtemps « ignoré », le taux de thrombose de TAVI est proche de 0,1 % par an. Une thrombose de TAVI donne sur le scanner de suivi des hypodensités (figure 1), accompagnées au scanner 4D d’une diminution des mouvements du jeu valvulaire. Le scanner 4D est indiqué lors de la mise en évidence d’une augmentation des gradients transvalvulaires. Enfin, la survenue d’une hémorragie grave post-TAVI augmente de 48 % la mortalité à 1 an. Figure 1. Scanner valvulaire aortique post-TAVI montrant des hypodensités valvulaires évocatrices de thrombose. Les recommandations concernant les antithrombotiques sont essentiellement transposées de l’expérience de la cardiologie interventionnelle coronaire. Pour les patients ayant une autre indication de traitement anticoagulant oral, une valve aortique chirurgicale ou un TAVI doivent faire prescrire un anticoagulant (recommandation de niveau 1C). En dehors d’une indication autonome de traitement anticoagulant, il faudra privilégier une bithérapie antiagrégante plaquettaire (recommandation de niveau 2A) qui, en cas de risque hémorragique important, privilégiera l’aspirine seule (recommandation de niveau 2B). Néanmoins, dans le registre FRANCE 2 rapporté par Martine Gilard, la comparaison de deux régimes de traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine seule ou aspirine-clopidogrel), le critère combiné d’évaluation était en faveur de la monothérapie. Ce constat vaut également pour les critères AVC, hémorragies et transfusions. La conclusion est alors qu’une monothérapie est plus appropriée qu’une bithérapie antiagrégante plaquettaire. L’étude ARTE était conçue pour comparer 2 populations de 150 patients randomisés entre une mono- et une bithérapie antiagrégante plaquettaire. Elle a été prématurément stoppée pour lenteur d’inclusion. Les résultats issus des données disponibles montrent que chez des patients à risque intermédiaire, l’aspirine seule fait mieux que la DAPT, pour les critères d’ischémie et d’hémorragie. Des études sont en attente qui aideront à préciser le meilleur traitement antithrombotique. L’étude POPular–TAVI évaluera pour les patients sans indication d’anticoagulants oraux, l’aspirine seule en comparaison à une DAPT, et chez des patients ayant une indication d’anticoagulants oraux, un anticoagulant oral seul à une association d’anticoagulant oral et de clopidogrel. L’étude ATLANTIS dirigée par Jean-Philippe Collet est dessinée comme une étude de supériorité. Elle évaluera la place de l’apixaban. En cas d’indication de traitement anticoagulant oral, les patients seront randomisés entre AVK, traitement antiplaquettaire et apixaban, alors qu’en absence d’indication de traitement anticoagulant oral, les patients seront randomisés entre apixaban et mono- ou bithérapie antiagrégante plaquettaire. La conclusion de l’orateur est que le traitement antithrombotique post-TAVI reste controversé. Il est actuellement dérivé des recommandations extrapolées des stents coronaires. Des arguments existent pour plaider qu’une monothérapie antiplaquettaire est plus sûre qu’une DAPT. Les études sont en cours pour définir la place des anticoagulants oraux directs. Fuites aortiques après TAVI ? D’après la communication de Michael Angioï (Nancy) La question primordiale est celle de la définition de l’importance des fuites aortiques. Il existe en effet une grande variabilité dans les incidences des grades de fuites aortiques après TAVI selon les registres et les études publiés. L’estimation issue du registre FRANCE 2 d’une incidence de fuite aortique significative de grade supérieur ou égal à 2 de 9,89 % est acceptée comme proche de la réalité(5). Une fuite aortique conditionne le pronostic évolutif parallèlement à sa sévérité. Dans l’étude PARTNER une fuite de grade II à IV impacte la mortalité globale (figure 2), et une fuite de grade III à IV impacte la mortalité cardiaque(6). Néanmoins, l’importance d’une fuite aortique est à réévaluer à distance de l’implantation, nombre de fuites régressant au suivi ; il est également acquis qu’une fuite n’aura pas vocation à s’aggraver dans le temps. Figure 2. Impact pronostique d’une fuite paraprothétique dans l’étude PARTNER : Groupe A « aucune » ; groupe B « modérée » ; groupe C « moyenne/sévere ». Le mécanisme des fuites post-TAVI est double : paravalvulaire et central Les fuites paravalvulaires sont dues à : • un défaut de sizing ; • une apposition incomplète due aux calcifications qu’elles soient annulaires ou valvulaires (l’éversion des amas de calcaires issus de la valve native sur le côté de la prothèse est un facteur de gêne à l’apposition de la prothèse) ; • à une implantation « ratée » (trop basse ou trop haute) ; • au traitement d’une bicuspidie ; • au traitement d’anneaux trop larges ou trop petits ; • à une angulation trop marquée entre la chambre de chasse du ventricule gauche et de l’aorte ; • à une mauvaise technique de pose. Les fuites centrales sont liées à une erreur d’estimation de la taille de la prothèse qui devra alors être oversizée pour être correctement apposée et dont les leaflets ne seront plus congruentes. Les nouvelles prothèses influencent favorablement les fuites paraprothétiques. La valve EvolutRTM bénéficie d’une jupe d’étanchéité plus haute engendrant moins de fuites que l’ancienne CoreValveTM. La valve Edwards S3TM bénéficie d’une jupe d’étanchéité externe par rapport à la valve Edwards XTTM. Le traitement des fuites paraprothétiques doit être envisagé en direct au moment de l’implantation. Elle consiste en une stratégie par étapes : • une postdilatation au ballon ; • envisager une stratégie de Valve-in-Valve ; • une technique de snaring de CoreValveTM pour la tracter (avec délicatesse) ; • utilisation de plugs de fermeture ; • considérer si besoin une sanction chirurgicale (figure 3). Figure 3. Stratégie thérapeutique pour le traitement des fuites paraprothétiques après TAVI. En conclusion, la fréquence et la sévérité de survenue d’une fuite aortique après TAVI sont minimisées par l’expérience des équipes et l’amélioration du matériel proposé. Une fuite résiduelle et maintenue à distance de l’implantation garde un impact pronostique péjoratif. La maîtrise des fuites post-TAVI reste conditionnée à la qualité de la préparation de la procédure qui passe par une analyse attentive et appliquée du scanner, élément déterminant du sizing et du choix de la prothèse. Camille BRASSELET 1. Hørsted Thyregod HG et al. J Am Coll Cardiol ; à compléter 2. Eggebrecht H et al. Eur Heart J 2016 ; 37 (28) : 2240-8. 3. Barbanti M et al. EuroIntervention 2017 ; à compléter 4. Généreux P et al. Catheter Cardiovasc Interv 2016 ; 87 (5) : 980-2. 5. Gilard M et al. J Am Coll Cardiol 2016 ; 68 (15) : 1637-47. 6. Hermann HC et al. Circulation 2016 ; 134 : 130-40.