MLCTO 2018, un regard day-by-day

Niveau 1 Découvrir l’angioplastie de la CTO Le premier jour était consacré aux connaissances de base de l’angioplastie CTO : sélection des indications et des patients, accès vasculaires, cathéters, guides, radioprotection et prévention des complications. Cette première journée était principalement dédiée aux techniques antegrade wire escalation (AWE) et rétrograde simple qui ont été expliquées et commentées par des experts mondialement reconnus (J. Spratt, Royaume-Uni ; G. Rolly, C. Buller, S. Rinfret, Canada). L. Drogoul a également présenté les suivis angiographiques de patients réalisés durant les deux premières éditions afin d’évaluer le résultat à long terme. Enfin, cinq live se sont succédés et ont permis de mettre en application directe les présentations réalisées dans la journée. CAS 1 L’IVUS apporte une aide à chaque étape durant toute la procédure Ce cas a été réalisé par K. Mashayekhi (Allemagne) et A. Gagnor (Etats-Unis). Il s’agissait d’une occlusion chronique de la coronaire droite (CD) moyenne assez complexe avec un score JCTO . 3 : cap proximal ambigu, départ d’une belle branche collatérale juste en amont de l’occlusion, longueur > 20 mm, présence d’angulation avec la bifurcation de la CD distale juste en aval de l’occlusion. Deux cathéters guides ont été utilisés, un JR 4,0 en 8 F pour la droite (voie fémorale) et un EBU 4,0 en 6 F (voie radiale) pour l’injection controlatérale. Ce cas a illustré l’utilité de l’échographie intracoronaire pour l’approche de ces lésions. Tout d’abord l’IVUS a permis de confirmer et de traiter une dissection induite de la coronaire proximale lors des premières injections. Après évaluation de la cap proximale par échographie endocoronaire IVUS (Volcano), un microcathéter Teleport™ (OrbusNeich) a été avancé. Deux guides ont été utilisés successivement pour ponctionner la cap proximale, progresser dans la lésion et franchir la cap distale vers l’interventriculaire postérieure (IVP) : guide polymérique effilé type Fielder XT-A (Asahi) et guide Gaia Second (Asahi). La technique pour avancer le microcathéter Teleport™ a été illustrée par K. Mashayekhi et la technique de manipulation des guides a été expliquée par A. Gagnor. Un microcathéter double lumière type SASUKE (Asahi) a été utilisé pour retrouver facilement la branche rétroventriculaire gauche (RVG). Les opérateurs ont bien expliqué l’utilité et l’utilisation de l’IVUS pour l’évaluation du diamètre et la longueur de la lésion. Le contrôle final montre un résultat optimal après implantation de deux longs stents actifs XIENCE Sierra (Abbott) avec optimisation à 4,5 mm en proximal. En résumé, ce cas a démontré l’utilité de l’échographie endocoronaire (IVUS) durant les différentes étapes d’intervention pour les occlusions coronaires chroniques. CAS 2 La voie rétrograde Le deuxième Live de la journée a été réalisé par T. Lefèvre (France) et M. Ferenc (Allemagne). Il s’agissait d’une occlusion proximale de la coronaire droite en appliquant l’approche hybride et le passage d’une technique d’approche à une autre. Tout d’abord, l’approche était celle de l’antegrade wire escalation (AWE) avec un guide Soft, polymérique et effilé pour tenter de suivre un microchenal. Trois guides ont été successivement utilisés : Fielder XT(Asahi), puis Gaia Second et Gaia Third (Asahi), et enfin HORNET 14 (Boston Scientific). Astuces illustrées – utilisation d’un anchoring wire pour augmenter le support et la stabilité du cathéter guide, analyse du mouvement du guide dans l’occlusion : « s’il danse bien avec les structures cardiaques, c’est qu’il est dans le vaisseau ». – Une deuxième astuce expliquée par T. Lefèvre est d’utiliser un microcathéter double lumière FineDuo® (Terumo) comme un outil de support unique pour la technique du parallel wire. Après échec de la voie antérograde, une approche rétrograde via les septales a été réalisée en utilisant un microcathéter Corsair Pro (Asahi) et un guide Suo 3 (Asahi) du fait des tortuosités importantes de la septale. Ceci a permis finalement de gagner la cap distale et de faire un reverse-CART à l’aide d’un Pilot 200 (Abbott) et d’externaliser un guide RG3 (330 mm) dans le cathéter guide. Une interprétation IVUS commentée par S. Carlier (Belgique) a permis l’évaluation pré et poststenting de la lésion avec la mise en évidence d’un hématome de segment distal qui a été respecté. CAS 3 Le microcathéter double lumière : un outil de plus pour assurer la bifurcation Ce troisième Live a été réalisé par A. Kalnins (Lettonie) et N. Boudou (France). Il s’agissait d’une occlusion de la circonflexe moyenne, courte mais avec une cap proximale ambiguë, au départ d’une branche marginale. La cap proximale était évaluée par la technique du tip-injection qui a mis en évidence un microchenal, traqué par un guide polymérique effilé soft de type Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Micro14 (Biotronik, BTG Vascular). Après franchissement de l’occlusion, l’échange du microcathéter a été assuré par la technique du trapping-balloon classique, bien détaillée par N. Boudou. Un microcathéter double lumière orientable type NHancer (Biotronik, IMDS) est utilisé pour engager la branche marginale. La technique consiste à utiliser un guide Soft 0,014’’ type SION blue (Asahi), à avancer la deuxième sortie du microcathéter en face de la branche fille et à l’orienter en faisant des torques horaires/antihoraires pour se retrouver en face de l’ostium de la branche fille. Un cathéter IVUS HD 60 MHz (Boston Scientific) a été utilisé pour évaluer la lésion et optimiser l’implantation de stent. CAS 4 Savoir passer d’une technique à l’autre pour réussir une CTO Cette belle procédure a été réalisée par E. Brilakis (Etats-Unis) et K. Mashayekhi (Allemagne) sur une longue occlusion de la coronaire droite proximale avec calcification du segment moyen. Le choix s’est porté rapidement sur la technique antegrade dissection re-entry (ADR). E. Brilakis a tenté une pénétration dans l’occlusion d’emblée par un knuckle-wire avec des guides polymériques, choix justifié par la présence d’une angulation importante sur le premier segment de l’occlusion : « le knuckle traque toujours le vaisseau avec un risque minime de perforation ». En très bon pédagogue, E. Brilakis a bien expliqué la technique en utilisant un Fielder-XT (Asahi) puis un Pilot 200 (Abbott). Malgré les multiples tentatives, la voie antérograde s’est soldée par un échec. Une approche rétrograde via la deuxième septale a alors été entreprise avec un microcathéter Turnpike. LP (Vascular Solutions) jusqu’à l’occlusion puis un reverse-CART a été réalisé avec une sortie dans l’aorte du guide Pilot 200. Cette procédure était l’occasion d’illustrer également la technique du snaring dans l’aorte par un cathéter spécial : Elite™ Snare (Vascular Solutions) qui a permis l’externalisation du guide R350™ (Vascular Solutions). K. Mashayekhi a souligné La particulière résistance au kinck de ce guide en nitinol durant le snaring. Après la prédilatation, deux stents actifs de type Onyx™ (Medtronic) ont été implantés avec un excellent résultat final. CAS 5 Une complication redoutable et redoutée Cette procédure riche en enseignements, une CTO de la coronaire droite proximale, a été réalisée par A. Avran (France) et K. Tammam (Arabie Saoudite). A. Avran est revenu sur les bases indispensables pour bien démarrer une procédure CTO, à savoir le choix des voies d’abord, les sondes porteuses et l’approche pour définir la stratégie. Une des astuces discutées a été d’abord de traiter la lésion en amont de l’occlusion par stent ou encore par angioplastie au ballon seul pour l’utiliser secondairement si besoin pour appliquer la technique balloon assisted sub-intimal entry (BASE). K. Tammam a réussi à franchir assez rapidement l’occlusion avec un guide polymérique soft Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Teleport™ (OrbusNeich). Le support a été amélioré par la technique de l’anchoring balloon dans la première branche marginale droite. Cette procédure a été l’occasion de montrer en live comment gérer une complication redoutable – la perforation iatrogène de la branche marginale –, tout d’abord par inflation de ballon puis implantation de stent couvert. Les opérateurs nous ont montré une approche alternative à la technique du ping-pong qui consiste à profiter de la présence d’un guide dans la branche marginale pour mettre un ballon hémostatique dans la CD proximale, puis avancer le stent couvert sur le deuxième guide (Fielder XT-R) ; un deuxième stent couvert a été implanté en aval du premier devant la persistance de l’extravasation cette fois-ci avec la technique du ping-pong classique en utilisant un second cathéter guide. Un point important à ne pas oublier, est de confirmer la non-connexion de la branche perforée au réseau controlatéral. Un très bon résultat final a été obtenu en fin de procédure. Niveau 2 Les progrès de l’angioplastie des CTO La deuxième journée s’est ouverte sur le thème « Basics in antegrade dissection and re-entry (ADR) », session animée par M. Amor (France). L. Azzalini (Italie) a présenté « Les techniques pour améliorer le succès de la voie antérograde » et A.J. Grantham (Etats-Unis) a fait une présentation riche sur « Les méthodes de réentrée distale ». CAS 6 Surveillance en direct : ADR contrôlée avec le système CROSSBOSS™-STINGRAY™ Cette procédure a été réalisée par K. Alaswad (Etats-Unis) et T. Hovasse (France) en mode proctoring (surveillance). Ils ont donné des explications détaillées pas-à-pas à toutes les étapes de la technique, rendues plus claires grâce au zoom sur les mains des opérateurs durant les manipulations. Il s’agissait d’une occlusion proximale de la coronaire droite. L’approche décidée a été celle d’une dissection réentrée contrôlée avec un matériel spécifique : le microcathéter CROSSBOSS™ et son ballon de réentrée le STINGRAY™ (Boston Scientific). Tout d’abord, la cap proximale est ponctionnée par un guide effilé et rigide, le CONFIANZA PRO 12 (Asahi), avec le support d’un microcathéter MAMBA™ (Boston Scientific). La première partie de la progression sous-intimale est faite par knuckle-wire à l’aide d’un guide polymérique rigide (Pilot 200). Un TRAPPER™ (Boston Scientific) est utilisé pour récupérer par la suite le microcathéter MAMBA™ afin de minimiser le risque de constitution d’hématome sous-intimal qui pourrait compliquer la réentrée. L’opérateur explique minutieusement la technique de préparation du microcathéter CROSSBOSS™ (Boston Scientific), et comment le manipuler pour progresser en sécurité dans l’espace sous-intimal distal (spining 90 %-pushing 10 %). Grâce au grossissement des caméras, on visualise bien la technique de préparation du ballon STINGRAY™ pour la réentrée puis le choix de la position et la projection de ponction. La réentrée a été faite en deux étapes selon la technique « stick & swap » d’abord avec le guide STINGRAY™ juste pour la ponction de l’intima, suivie par l’introduction d’un guide polymérique (Pilot 200) à travers le trou créé par le guide STINGRAY™. Cette technique est intéressante surtout en cas de lit distal pathologique. Par la suite, une prédilatation puis l’implantation de deux stents actifs SYNERGY™ (Boston Scientific) ont permis un très bon résultat final. Cette procédure était un rendez-vous spécial pour un apprentissage en Live de la technique de dissection-réentrée antérograde par le système CROSSBOSS™- STINGRAY™. CAS 7 Longue occlusion intrastent Cette procédure a été réalisée par M. Yamane (Japon) et C. Zambakides (Afrique du Sud). Il s’agissait d’une longue occlusion intrastent de la coronaire droite proximale. La stratégie choisie au début est l’antegrade-wire-escalation. Après l’échec de plusieurs guides (Fielder-XT, Gaia Second, Gaia Third) avec un microcathéter Corsair (Asahi), différentes techniques d’anchoring sont utilisées par cet opérateur expérimenté : d’abord un wire anchoring dans la branche proximale, puis un microcathéter Dual Lumen SASUKE (Asahi) à travers un wire anchoring dans la première branche, et enfin un balloon anchoring dans la même branche. La combinaison de ces techniques a permis finalement de progresser dans l’occlusion avec un Gaia Third (Asahi) puis un CONFIANZA PRO 12. Le cathéter d’échographie endocoronaire IVUS (Volcano) a permis d’évaluer la longueur de la lésion, le diamètre de l’artère mais surtout le mécanisme de l’occlusion : la sous-expansion du stent à sa partie moyenne. Après implantation de deux longs stents actifs, suivie d’une optimisation distale et proximale guidée par l’imagerie endocoronaire (IVUS), le résultat final était satisfaisant. CAS 8 Le CROSSBOSS™ dans l’occlusion intrastent Cette procédure réalisée par S. Rinfret (Canada) et A. J. Grantham (Etats-Unis), concernait une occlusion chronique intrastent de la coronaire droite moyenne, avec une cap proximal ambiguë. Les opérateurs ont bien illustré l’application de l’approche hybride et l’intérêt de changer de stratégie dès que la première approche ne marche pas. Lors des deux tentatives pour ponctionner en antérograde la cap proximale en intrastent par un guide Pilot 200 (Abbott) et un guide HORNET™ 14 (Boston scientific) appuyés par un microcathéter Turnpike® Spiral (Vascular Solutions), les guides gagnaient toujours l’espace entre le stent et le vaisseau. La stratégie est rapidement changée pour une approche rétrograde. Une branche septale proximale est engagée à travers le stent de l’IVA proximale. Les mailles sont dilatées avec un ballon de 1,5 mm pour faciliter le passage du microcathéter Turnpike® LP (Vascular Solutions). Le surfing septal par la suite est fait avec un guide Sion (Asahi) avec une explication claire des techniques du surfing septal et de la manipulation du Turnpike® LP. Une fois le guide rétrograde positionné au niveau de l’occlusion, la connexion entre le guide antérograde et le guide rétrograde est faite après crush de la partie proximale du stent par un ballon de 3,0 x 20 mm. Il existe une technique particulière, la TrapLiner Reverse CART, qui consiste à piéger le guide rétrograde par le ballon du TrapLiner® (Teleflex) et s’en servir comme une ancre pour avancer le microcathéter rétrograde et faciliter finalement l’externalisation du guide RG3. A. J. Grantham nous a bien montré comment utiliser le microcathéter Dual Lumen Twin-Pass® (Teleflex) pour récupérer l’IVP et la RVG. Encore une fois, l’angioplastie a été guidée par l’échographie endocoronaire OPTICROSS™ HD 60 MHz (Boston Scientific). Le résultat final était très bon après implantation de 3 stents actifs SYNERGY™ (Boston Scientific). Nniveau 3 Master angioplasties des CTO CAS 9 Le CROSSBOSS™ dans l’occlusion intrastent La procédure a été réalisée par le duo A. Avran et K. Mashayekhi pour une occlusion de la coronaire droite proximale avec une cap proximale ambiguë et des calcifications modérées. Après une courte tentative antérograde, la stratégie s’est portée sur la voie rétrograde via la première septale, avec un microcathéter Corsair Pro (Asahi) et un guide Sion-black (Asahi). En parallèle, la technique du surfing septal a été bien détaillée par E. Brilakis (Etats-Unis) en salle plénière. Durant cette procédure, un focus a été fait sur la difficulté d’avancer le microcathéter en distalité de la branche septale. Pour pallier ce problème, une extension de cathéter guide de type Guidion™ (Biotronik IMDS) est utilisée dans l’IVA pour augmenter le support, suivie d’une dilatation de la branche septale par un ballon Sapphire® PRO 1,0 x 15 mm (OrbusNeich) et passage d’un autre microcathéter avec un meilleur profil de type Caravel (Asahi). K. Mashayekhi a repris la voie antérograde avec un microcathéter Teleport™ (OrbusNeich) et un Gaia Third (Asahi) d’abord puis un Fielder-XT. La réentrée distale a été faite avec un ballon STINGRAY™ et un guide CONFIANZA PRO 12 puis par un Pilot 200 avec la technique du stick & swap. Un des messages à retenir est de ne pas enlever le microcathéter avant que le ballon STINGRAY™ ne soit prêt, pour limiter l’hématome qui risque de compliquer la réentrée. Un bon résultat final a été obtenu après implantation de 3 stents actifs de type Coroflex® ISAR (BBraun). Cette procédure a été riche en enseignements sur les différentes techniques et astuces pour les voies antérograde et rétrograde. Conclusion et perspectives La troisième édition du ML CTO est un succès. En effet, elle inscrit ce congrès parmi les meilleurs dans le domaine de l’angioplastie CTO. Un expert CTO s’ajoute cette année aux organisateurs du congrès, l’Allemand Kambis Mashayekhi, qui avec Alexandre Avran et Stéphane Rinfret ont su réunir les plus grands spécialistes américains, européens et japonais de l’angioplastie CTO, lesquels ont permis de produire un contenu d’une qualité exceptionnelle. Les présentations ont été riches, volontairement didactiques et éducationnelles en suivant, jour après jour et cas après cas, l’escalade dans la difficulté. • Clairement, l’IVUS utilisé dans la plupart des live est un élément clé de la prise en charge moderne des CTO. Il permet de comprendre et de guider la ponction de la cap proximale en cas d’ambiguïté, de confirmer la position du guide et d’apprécier au mieux le diamètre coronaire. Les cathéters de type double lumière (dual lumen) ont également été beaucoup sur le devant de la scène et sont devenus des outils quasi indispensables de nos jours pour réaliser une revascularisation complète des CTO. • Les cas live ont été en parfaite adéquation avec les objectifs de chaque journée. Ils ont permis aux participants d’assister en direct à la majorité du panel des techniques utilisées en CTO, allant de l’escalade des guides par voie antérograde à la dissection réentrée et aux cas rétrogrades. Il est à noter qu’aucun cas live ne s’est soldé par un échec de recanalisation. Figure. Algorithme de l’angioplastie de la CTO.