HIGH TECH 2016

Le congrès s’est ouvert avec une session paramédicale, ce qui a été l’occasion d’échanges entre les équipes sur la gestion des complications, l’éducation thérapeutique ou encore les protocoles d’installation du patient. L’hypnose conversationnelle et la musicothérapie semblent être des options intéressantes pour assurer le confort de nos patients. Comme toujours, le Dr Blanchard a fait le point sur l’activité coronaire en 2015 en France. Il est noté une augmentation de 9 % de l’activité diagnostique et de 6 % de l’activité d’angioplastie. Le taux d’implantation de stents actifs est de 83 % et le taux de voie radiale est de 80 %. Différents domaines de la cardiologie interventionnelle ont ensuite été abordés. Durée de la bi-antiagrégation plaquettaire après angioplastie La prolongation de la bi-antiagrégation au long cours semble surtout bénéfique chez les patients à haut risque ischémique, notamment en cas d’antécédent d’infarctus(1). De nombreuses études sont en cours sur cette question. Les résultats de plusieurs travaux récents et importants dans le domaine de la cardiologie interventionnelle ont été présentés. LEADERS FREE L’étude LEADERS FREE(2) a évalué un stent actif sans polymère chez des patients à haut risque hémorragique avec, notamment, plus d’un tiers des patients sous anticoagulants oraux. La biantiagrégation était stoppée à 1 mois, y compris chez les patients instables. À 1 an, le stent actif sans polymère fait mieux que le stent nu en termes d’infarctus et de revascularisation, sans augmentation du risque hémorragique et du risque de thrombose de stent. On peut désormais se poser la question : existe-t-il encore une indication pour les stents nus en 2016, hormis l’aspect médicoéconomique ? DANAMI-3-PRIMULTI Dans cette étude présentée lors de High Tech(3), 627 patients ayant présenté un infarctus du myocarde ont été randomisés entre traitement médical seul pour les lésions résiduelles ou revascularisation complète, guidée par FFR, pendant l’hospitalisation. L’étude a montré un grand bénéfice en termes de revascularisations ultérieures, sans différence sur la mortalité ou les infarctus. Dans les commentaires sur cette étude, on retiendra que la plupart des centres proposent une revascularisation en plusieurs temps des lésions non coupables, découvertes à l’occasion d’un syndrome coronarien aigu. Cela permet de discuter d’une alternative chirurgicale, d’évaluer le risque hémorragique, de réaliser la procédure dans un contexte d’inhibition plaquettaire optimale, ou encore d’évaluer la compliance du patient. Intérêt des extensions de cathéter L’intérêt de cette technique « mother-child »  a été mis en avant car elle permet une nette augmentation du support et est de plus en plus utilisée dans les angioplasties complexes. Test au Méthergin® Concernant cet examen, il peut être réalisé par voie radiale, l’injection de vérapamil n’étant pas un obstacle. L’injection de méthylergométrine peut se faire en intracoronaire lente pour améliorer la sensibilité du test, la dose de 0,2 mg semblant bien tolérée(4). La place des stents biorésorbables Une table ronde a eu lieu sur leur place en cardiologie interventionelle. Cette avancée technologique, dont on attend un remboursement pour fin 2016, devrait devenir incontournable, notamment dans certaines situations comme le syndrome coronarien aigu du sujet jeune. Le signal négatif sur la thrombose de stent reste très faible, et il semble que la technique de pose joue un rôle prépondérant dans la prévention de cette complication. Dans l’étude ABSORB II(5), testant le stent biorésorbable face à un stent métallique à l’évérolimus, les résultats à 1 an ne retrouvent aucune différence au niveau des critères cliniques, y compris pour les thromboses de stents (0,6 % dans le groupe stent résorbable contre aucune thrombose dans le groupe stent métallique). Les occlusions coronaires chroniques (CTO) Au cours de ce congrès, on a pu ressentir un engouement pour les procédures de recanalisation des CTO. Différents experts francais de cette technique étaient présents. Si les arguments dans la littérature en faveur de la prise en charge des CTO fleurissent, il n’existe actuellement aucune étude randomisée entre recanalisation d’une CTO et traitement médical. L’indication doit donc être soigneusement posée avec quantification de l’ischémie et, selon les cas, discussion médicochirurgicale. D’un point de vue technique, il faut noter l’importance du double abord artériel, l’usage nécessaire d’un microcathéter, et l’évolution constante des guides dédiés. Pour une CTO de plus de 20 mm ou lorsque le score CTO est supérieur ou égal à 2, une stratégie hybride d’emblée doit être envisagée entre voie antérograde vraie lumière, dissection-réentrée, et voie rétrograde. Pour ces procédures complexes, le proctoring joue un rôle essentiel et l’apprentissage se fait pas à pas. À l’aide de ce compagnonnage nécessaire, le taux de complications reste faible, ce qui contribue au développement de la technique. Les autres techniques interventionnelles Enfin, des équipes à haut volume et expérimentées se sont succédées pour faire le point sur l’état de l’art de la fermeture de l’auricule, de l’alcoolisation septale, de la dénervation rénale, de la fermeture de foramen ovale perméable ou encore du traitement percutané des valvulopathies mitrales. Une place particulière a été faite, comme tous les ans, pour le TAVI. Le Pr Le Breton nous a révélé que l’activité en France est toujours en nette hausse avec plus de 7 000 procédures TAVI réalisées en 2015, contre 5 164 en 2014. La voie d’abord fémorale est privilégiée dans environ 85 % des cas et la valve SAPIEN Edwards est implantée dans environ 70 % des cas. La durée d’hospitalisation reste encore élevée avec une moyenne de l’ordre de 10 jours. On attend, en cette année 2016, les résultats de l’étude PARTNER-II à 1 an chez les patients à risque intermédiaire, ce qui pourrait conduire à un élargissement des indications et à la poursuite de l’impressionnante expansion de cette technique.