L’angioplastie de la CTO pour les nuls !

Pourquoi si peu de revascularisations ? Trois raisons peuvent l’expliquer. On considère souvent à tort que le territoire dépendant d’une CTO est infarci. Selon plusieurs registres, une nécrose complète du territoire n’est présente que dans 1 cas sur 4(1). On pense également à tort que la collatéralité est suffisante à la perfusion du myocarde dépendant de la CTO. Mais près de 90 % des patients restent symptomatiques (CCS ≥ 2), avec une réserve coronaire préservée dans seulement 10 % des cas(2). Enfin, le risque putatif de la revascularisation par angioplastie incite le cardiologue à renoncer pour ne pas nuire. Les recommandations volontairement alarmistes des centres experts participent à cette sacralisation. Le caractère très technique des procédures consommatrices de temps, d’énergie et de matériel coûteux finissent d’achever les dernières velléités d’opérateurs, pourtant demandeurs d’émotions fortes. L’évolution continue des stratégies et du matériel dédié sous l’impulsion japonaise permet actuellement d’atteindre des taux de réussite de plus de 90 % dans les centres d’excellence. Le taux de complications est en constante diminution, actuellement autour de 3 % , et similaire à celui d’une angioplastie conventionnelle(3). Encore faut-il respecter des principes de précaution élémentaires. Pourquoi revasculariser ? Il n’existe à l’heure actuelle aucune étude randomisée (EuroCTO en cours) comparant revascularisation de CTO contre traitement médical sur des critères durs (mortalité, infarctus). Plusieurs études observationnelles retrouvent un net " bénéfice " d’une angioplastie de CTO réussie contrairement à son échec sur ces critères, mais il s’agit d’arguments très indirects (figure 1)(4). Dans l’analyse posthoc de SYNTAX, la CTO était un facteur prédictif fort de revascularisation incomplète à l’origine d’événements cliniques à long terme (notamment les décès)(5). Pourquoi attendre de la CTO des résultats sur la morbi-mortalité que l’on n’exige pas d’une angioplastie standard réalisée pour angor stable ? Parce qu’on imagine que l’angioplastie de CTO tue plus ou que le résultat doit être à la hauteur de la performance technique ? La mortalité de la chirurgie de prothèse totale de hanche est d’environ 0,4 %, pour un bénéfice, purement fonctionnel. Personne ne songe toutefois à supprimer cette technique. Ne pas sauver de vies est-il donc une raison suffisante pour condamner la CTO ? Actuellement les indications de l’ESC pour la revascularisation d’une CTO ne sont pas différentes de celles de l’angor stable. Elles reposent sur la présence d’une ischémie significative (> 10 %) dans le territoire de la lésion et/ou la présence de symptômes (classe IIa B)(6). Et pourtant ces lésions de CTO sont nettement moins abordées que celles, non occlusives, dans la même indication clinique. Figure 1. Net « bénéfice » de l’angioplastie de CTO réussie. Dans quelles conditions réaliser une CTO ? Le centre doit être impérativement équipé de 2 salles de cathétérisme. Une CTO est une procédure potentiellement longue, délicate qui ne pourra être interrompue par une urgence. Une plage horaire dédiée, avec plusieurs cardiologues interventionnels sur place, est nécessaire pour une interprétation croisée des images. Un référent, spécifiquement mieux formé (dans des workshops ou congrès spécialisés), doit être plus volontiers chargé de l’élaboration et de la progression du «  programme CTO » du centre évoluant étapes par étapes. Dès lors que la progression de la technicité amène à gérer des situations nouvelles, mieux vaut renoncer que de se lancer dans un geste aléatoire potentiellement dangereux. Il faut également sur place un anesthésiste réanimateur (ou un IADE) disponible pour parer à toute éventualité. Une personne compétente en radioprotection doit, de son côté, optimiser la dose de rayons X délivrée (scopie faible) en accord avec un radio-physicien de l’ASN et un ingénieur de la société fournissant le générateur de rayons X. Ils fixeront ensemble un seuil d’alerte (consultation de dermatologie dans les semaines suivant la procédure) et un seuil d’interruption de la procédure tenant compte d’éventuelles tentatives antérieures. Il faut cependant conserver une qualité d'image ne portant pas à confusion afin de limiter le nombre d'images nécessaires au bon déroulement de la procédure. Aucune intervention ne doit être réalisée en ad-hoc : le dossier doit être discuté en staff médico-chirurgical. Une recherche de viabilité et une quantification de l’ischémie doivent être réalisées au préalable(7). Une information claire et objective par l’opérateur luimême au patient et à sa famille est indispensable. Il faut établir une stratégie avant l’intervention : • le choix quasi systématique d’un double abord (dont une fémorale, le plus souvent), du guiding (7 ou 8 F) pour ne fermer la porte à aucune stratégie ; • le choix des guides et microcathéters (Finecross®, Corsair®, CrossBoss® voire Tornus® en version souvent longue 150 cm), en partant du moins agressif pour aller crescendo en cas d’échec ; • la limitation de la quantité de produit de contraste (pas plus de 4 fois le débit de filtration glomérulaire). Bien entendu le matériel dédié à cette procédure doit être disponible en salle, tout comme celui destiné à gérer toutes les complications (stents couverts, coils, kit de drainage, etc.). Quel patient ? L’angioplastie de CTO nécessite une learning curve importante. Il faut donc débuter par des occlusions faciles en travaillant sur des lésions courtes et en peaufinant la technique de lumière à lumière. Apprendre à «  surfer les septales » à chaque fois pendant quelques minutes (par le cathéter rétrograde) nous semble utile et peu dangereux en utilisant un guide souple de type SION. Le score J-CTO (figure 2) permet d’estimer la probabilité de réussite de franchissement dans les 30 minutes et sera utile pour sélectionner les premiers patients(8). Le poids des patients (> 100 kg) doit également être pris en compte car plus l’indice de masse corporelle augmente, plus la qualité des images se dégrade et plus la dose de rayons est importante pour le patient et l’opérateur. Lorsque la procédure s’avère longue et qu’il est nécéssaire de la stopper près du but, il ne faut pas hésiter pas à réintervenir plusieurs semaines plus tard si les conditions d’irradiation sont acceptables (procédure en 2 temps). Figure 2. Score J-CTO. Quelle technique ? Nous procédons dans notre centre à un double abord cathéter-guide assez systématique qui permet de guider la procédure par des injections rétrogrades ou par le positionnement rétrograde d’un guide de marquage (économie de contraste). Nous sommes des adeptes de la stratégie hybride «  évolutive » en débutant dans la plupart des cas par une stratégie de lumière à lumière antérograde ou rétrograde en cas d’échec, pour éventuellement passer à une stratégie de dissection-réentrée rétrograde (reverse CART) au antérograde (Cross Boss®/Stingray®) en fonction de l’évolution de la procédure (par ordre de difficulté). Un cathéter préperforé (side hole) 7 F (ou 8 F) par voie fémorale est privilégié pour augmenter au maximum le support passif et permettre un éventuel anchoring balloon. La forme AL est souvent privilégiée, même s’il faut la manipuler avec précaution. L’utilisation du microcathéter est systématique pour augmenter le support et orienter le guide dans la zone d’effilement (Finecross® antérograde voire rétrograde, mais plus volontiers Corsair® en rétrograde). La voie antérograde La voie antérograde avec une stratégie de lumière à lumière est privilégiée initialement avec une escalade plutôt rapide de guides agressifs. Par exemple, on débutera par un Fielder XT-A® ou un PILOT 200. puis on passera à un GAIA 2® ou 3® voire un Confianza PRO® ou un Progress 140® ou 200®. En cas de passage sous-intimal, la rentrée doit être tentée le plus précocement possible (avant la chape distale) pour éviter de détériorer la zone d’atterrissage et diminuer la resténose à long terme. Les injections antérogrades (surtout dans le microcathéter en l’absence de certitude du franchissement intraluminal) sont également à éviter. Du matériel dédié à la dissection réentrée (CrossBoss® et Stingray®) peut faciliter la réentrée intraluminale mais son coût, sa courbe d'apprentissage et sa dangerosité limitent son utilisation. Il est parfois indispensable lorsque la longueur de la CTO dépasse 20 mm avec une cape proximale non ambiguë et en l’absence de collatéralité accueillante. La voie rétrograde Dans l’approche hybride nord-américaine, la voie rétrograde intervient très tôt dans la stratégie pour réduire au maximum la durée de la procédure. Pour notre part, elle est plus tardive sauf en cas d’anatomie particulière. Il faut alors bien sélectionner la septale et éviter les collatérales épicardiques, plus à risque de complications. L’abord de l’artère septale se fait avec un guide non traumatique (SION, SION Black®, Fielder XT-R®) et un microcathéter long (Corsair®) est disposé ensuite pour augmenter le support et pour prévenir l’effet «  fil à couper le beurre ». Un guide de 300 cm ou plus peut être utilisé pour permettre l’externalisation par la sonde-guide controlatérale. L’apprentissage du franchissement de la connexion septale est long et doit permettre d’amener le microcathéter dans l’aval de la coronaire occluse, parfois en dilatant prudemment, avec un petit ballon, cette connexion. • Les différentes techniques rétrogrades La première est une stratégie de lumière à lumière avec un objectif de kiss guide ou les deux guides antérograde et rétrograde se chevauchent. La seconde est une stratégie de fausse lumière à fausse lumière avec réentrée par le guide rétrograde (reverse CART). Cette dernière technique est la plus délicate, et ne se concoit qu’après un long apprentissage impliquant le maniement des extensions de cathéter-guide comme le GuideLiner® ou le Guidezilla® et des techniques de capture et d’internalisation du guide (lasso). Pour ces lésions à haut risque de réocclusion et de resténose (13 %), il faut utiliser un stent actif de dernière génération (3 % avec DES seconde génération)(9). L’expérience dans notre centre Les angioplasties de CTO ont commencé en 2010 dans notre centre. Nous avons colligé 255 cas de CTO depuis cette date. L’âge moyen était de 63,7 ans, avec une forte proportion d’hommes (76 %). La voie antérograde a été utilisée dans 98,8 % des cas, que ce soit de lumière à lumière ou par dissection réentrée. Le taux de succès global a été de 68,4 % (dont 10% environ en 2 temps) avec un taux de réussite initial d’à peine 50 % qui est actuellement de 72 % sur des lésions plus complexes qu’initialement (tableau). La dose moyenne de rayon X était de 17 872 cGy.cm2 avec un temps de scopie de 27,1 ± 14,8 minutes. Ces réglages d'imagerie ont permis de diminuer de facon significative (-25 %) la dose de rayons recue sans pour autant devoir limiter l'utilisation de la scopie. La longueur totale de stent était de 47,4 ± 9,6 mm avec des extrêmes allant de 15 à 94 mm. Une procédure dépassant les 20 minutes de scopie est associée à un taux de réussite bien plus faible (figure 3). Il faut rester lucide et s’arrêter notamment s'il n’y a pas eu de progression dans la lésion et que les doses de produit de contraste ou de rayons prédéfinies sont atteintes. On peut alors passer la main à une équipe experte ou se satisfaire du traitement médical. En revanche, il ne faut pas confondre procédure courte et lésion simple : il s’agit plutôt de bien sélectionner les patients, le matériel et la stratégie. Figure 3. Une procédure qui dépasse 20 minutes de scopie est associée à un taux de réussite bien plus faible. Les complications majeures ont été limitées avec aucun décès, 1,5 % d’infarctus, 0,7 % de tamponnade, 1 hématome chirurgical et 3 insuffisances rénales sévères dont 1 nécessitant une dialyse. Aucun cas de radiodermite n’a été signalé avec un PDS maximale à 4 612 mGy/cm2 (56 min de scopie) et 12 % de patients chez qui le seuil de 30 000 Gy/m2 a été dépassé. Notre activité, initialement limitée, s'est développée année après année avec l'amélioration des résultats pour atteindre une activité quasi hebdomadaire permettant la formation de plusieurs angioplasticiens (figure 4). Sur un suivi moyen de 2 ans, la mortalité globale a été de 9 % avec une mortalité cardiaque de 1,5 %. Le taux d’Infarctus a été de 7 % et le taux de revascularisation général de 10 % (10 reATL/15 PAC). Les symptômes se sont améliorés pour 80 % des procédures réussies et pour 17 % des échecs (effet placebo ?). Figure 4. Évolution de l’activité de notre centre : activité quasi hebdomadaire permettant maintenant de former plusieurs angioplasticiens. Conclusion Nous sommes en attente d’études randomisées pour démontrer l’efficacité en termes de MACE de l’angioplastie dans le traitement des CTO. Néanmoins, l’angioplastie sur CTO reste efficace sur les symptômes sans plus de risque que pour une angioplastie standard. Le taux de réussite est sans cesse en progression à près de 80 % actuellement. Le développement des techniques et du matériel la rend accessible à des centres plus modestes avec un taux de réussite honorable, à condition de respecter les règles de sécurité et de s’arrêter avant les complications.