Le ballon, malgré tout…

Pourtant, il faudrait se rappeler que l’angioplastie par ballonnet est la seule technique de revascularisation coronaire à pouvoir guérir la lésion abordée : la dissection contrôlée induite par l’inflation du ballon coronaire, puis le remodelage positif dans près de la moitié des cas rétablissent la lumière artérielle. Le premier patient d’Andreas Gruëntzig n’a pas eu de resténose (figure 1) ; en revanche, le pontage court-circuite la lésion et le stent étaye à vie.    Figure A. Cutting balloon. Figure B. Ballon long et ballon court.    Figure 1. Première angioplastie coronaire.     Donald Baim dans son fameux bigger is better(1), avait montré, – bien avant les stents actifs –, que le diamètre minimal après angioplastie était le seul facteur prédictif de la resténose, et ceci, indépendamment de la technique utilisée : le ballon avec un résultat stent like faisait aussi bien que le stent, même si ce dernier permet un résultat stent like à tout coup !    Depuis, BENESTENT, STRESS, RAVEL, SIRIUS et les autres études ont définitivement assuré la primauté du stent en angioplastie coronaire, car, décidément, rien ne vaut un stent pour faire aussi bien que le stent.  Quels sont les ballons indispensables dans la salle de cathétérisme ?  Malgré sa place marginale en 2009, le ballon ne se cantonne pas à être porteur de stent, il garde des indications définies et spécifiques : quatre modèles au moins de ballons doivent être nécessairement présents dans la panoplie de l’interventionnel : le cutting balloon, le ballon non compliant, le long ballon et le microballon. Le cutting balloon C’est le ballon des lésions très courtes, notamment les lésions ostiales et les lésions de resténose très focales et en particulier en intrastent (figure 2). Il faut l’utiliser en « surdimensionné » (~ 0,5 mm > diamètre de référence) et à faible pression (8 à 9 atm).    Figure 2. Resténose focale intrastent actif : cutting balloon.  Le ballon non compliant Il est indispensable en cas d’ouverture suboptimale du stent. Il sera choisi moins long que le stent (8 ou 13 mm), avec de très fortes inflations (> 20 atm ; figure 3). Certains le jugent indispensable dans tous les cas après stenting, surtout en l’absence de contrôle échographique endocoronaire.    Figure 3. Ballon non compliant sur stent imparfaitement déployé.  Le long ballon Ce ballon de 30 à 40 mm de long est un outil indispensable de finition et de traitement de la resténose (figure 4). On peut presque affirmer : à ballons courts, inflations courtes, à ballons, longs inflations longues !    Figure 4. CTO abordée par voie rétrograde : microballon à gauche et long ballon à droite. Le microballon Il est hyperprofilé, c’est le ballon des causes désespérées : 1,25 mm de diamètre, une longueur de 6 mm. Quand rien ne passe, surtout pas un stent et que le Rotablator® est au fond du placard ! À chaque type de lésion son ballon ?  Outre ces indications évidentes, l’utilisation du ballon peut-elle être formalisée en routine, jusqu’à affirmer : telle lésion, tel ballon ? Probablement pas, puisqu’il n’existe pas de règle – tel patient, tel ballon –, mais si l’on considère que dans la majorité des cas, un stenting direct sera tenté, demandons-nous plutôt quelles sont les lésions susceptibles de nécessiter a priori une prédilatation ?  Les lésions longues, les lésions très calcifiées, les occlusions chroniques et les vraies bifurcations « type 111 » (classification de Médina(2)) sont presque des contre-indications au stenting direct. D’ailleurs, ces lésions vont nécessiter non pas un ballon, mais souvent tout un jeu de ballons. De ce fait, tous les diamètres doivent se trouver dans la gamme disponible en salle : 1,25, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 5,0 mm en deux ou trois longueurs (10, 20 et 30 mm, par exemple).  Nous avons toujours privilégié les ballons non compliants, avec le plus bas profil disponible, afin de rester toujours maître, quelle que soit la pression exercée, du diamètre ; le ballon adapté nous paraît très supérieur et bien plus sûr que l’hypothétique ballon polyvalent… Pas de ballon multipurpose à notre avis !    Quant aux discussions byzantines sur les qualités propres des uns et des autres en termes de manœuvrabilité, torquabilité, pushabilité, elles nʼauront servi quʼà forger des néologismes disgracieux. En fait, seuls comptent le profil et la résistance du ballon ! Sur le conditionnement, lisez attentivement le profil et la burst pressure.    Le choix entre ballon coaxial et rapid-exchange nous semble dépassé. Le dernier, par son profil, est d’usage quasi exclusif, le coaxial ne servant qu’à faciliter les changements de guide pour les procédures à guides multiples (occlusion chronique, par exemple).  Conclusion  Alors que près de deux tiers des angioplasties peuvent être réalisés en stenting direct, 4 ballons spécifiques restent indispensables : le cutting, le non compliant, le micro-ballon et le long ballon, avec des indications non rares.   En cas d’échec ou de non-tentative de stenting direct, la pratique quotidienne de l’angioplastie coronaire nécessite un choix et une utilisation larges de ballons en taille et longueur, dont les qualités de profil et de résistance doivent être parfaitement connues.