L’échographe intracardiaque en salle de cathé - Utilisations actuelles et futures

L’imagerie échographique tridimensionnelle temps réel transœsophagienne constitue une avancée essentielle mais sa réalisation en salle de cathétérisme impose certaines contraintes. Outre la collaboration nécessaire d’un échocardiographiste expérimenté, l’ETO multiplan nécessite de recourir le plus souvent à une anesthésie générale avec intubation orotrachéale. C’est la technique la plus utilisée pour les procédures portant sur la cloison interauriculaire (CIA, FOP), l’oreillette gauche ou les valves du coeur gauche. Malheureusement, un certain nombre de patients sont contreindiqués à l’ETO. L’échographie intracardiaque (EIC) est une technique plus récente, qui offre également la possibilité d’une surveillance échographique continue au cours des procédures de cathétérisme interventionnel(1). Le vieillissement de la population et l’élargissement des indications conduisent à prévoir un nombre croissant de ces procédures complexes, sans adéquation certaine des plages anesthésiques. Le choc de simplification vécu pour les procédures de TAVI aortique, n’est pour l’heure pas souhaitable pour ces procédures nécessitant une navigation intracardiaque (FAG, MitraClip, TMVR) mais peut être préparé par l’utilisation de techniques telle que l’EIC. Plusieurs dispositifs sont disponibles et marqués CE. L’expérience des opérateurs dans la manipulation per-procédure du cathéter est cruciale, mais dans les équipes entraînées, cette technique peut avantageusement remplacer l’ETO sans compromettre la sécurité des patients(2). Description du système Introduite par voie fémorale ou jugulaire (introducteur 10 F), la sonde ViewFlex™ Xtra ICE (St Jude Medical) possède une longueur utile de 90 cm et un corps de taille 9 F consistant en une tubulure radio-opaque Pebax™ et une sonde réseau distale à phase linéaire de 64 éléments, logée dans un embout en silicone. L’extrémité du cathéter peut se redresser dans les 4 directions, permettant un redressement gauche/droite et antérieur/postérieur, avec un angle d’au moins 120° dans n’importe quelle direction. Il est équipé d’une fonction auto-verrouillage permettant un maintien exact de la courbure distale et d’un câble connecteur intégré (évitant l’installation d’une gaine stérile protectrice). La gamme de fréquence utilisée en 2D lui confère une profondeur de champ de 18 cm, utile pour une navigation intracavitaire droite, ou cavitaire gauche après passage de la sonde par voie trans-septale. Le fait de travailler avec des patients éveillés peut également permettre une reconnaissance précoce des complications procédurales. En dépit des avantages de cette technique qui reste coûteuse, l’EIC est fixée à une vue à 45°, ce qui est la principale limite de cet outil d’imagerie, en particulier pour l’étude de structure telle le sinus coronaire.    Cas clinique    ⇒ Homme de 85 ans, en bon état général, porteur d’une cardiopathie ischémique stentée et rythmique, avec FA paroxystique et INR labiles malgré l’utilisation de coumadine. Tableau déficitaire brutal avec réalisation d’un scanner cérébral montrant un hématome fronto-pariétal droit et découverte de séquelles d’AVC sylvien gauche. L’INR est à 3,2, immédiatement antagonisé, le patient est laissé sous Aspégic® 100 mg/j à l’issue de son hospitalisation en raison d’une régression lente de l’hématome. Le CHA2DS2-VASc score est calculé à 6, le HAS-BLED à 4. La réunion multidisciplinaire avec présence des neurologues conclue à une bonne indication de fermeture de l’auricule gauche. Un abord veineux gauche est réalisé permettant la mise en place d’un introducteur 10 F. Le cathéter ICE ViewFlex™ (St Jude Medical) est introduit sous guidance fluoroscopique jusqu’à la veine cave inférieure (photo 1). Par un abord de la veine fémorale droite (14 F) et sous couvert d’une héparinothérapie curative,controlée perprocédure (ACT > 250), succès d’implantation d’une prothèse Amulet 25 mm (St Jude Medical) avec exclusion complète de l’auricule. Guidage par sonde d’échographie intracardiaque initialement dans l’OD, puis dans l’OG par passage transseptal après prédilatation par la gaine de largage de 14 F (photo 2).   Photo 1. A : Arrivée de la sonde ICE (St Jude Medical) dans la portion moyenne de l’OD. B : Rotation horaire et flexion postérieure du cathéter : visualisation du septum interatrial. C, D : Poursuite de la rotation horaire douce, dégagement de l’auricule et de l’anneau mitral repérés, entre autre, par l’artère circonflexe. Photo 2. A : Scanner cérébral montrant un hématome fronto-pariétal droit. B : Ponction trans-septale guidée par l’EIC permettant de répèrer le septum interatrial. C : Début de largage de la prothèse Amulet (St Jude Medical) dans l’auricule gauche. D : Mesure de compression du disque et test de stabilité par traction du dispositif avant largage.