Quels guides rigides pour le TAVI en pratique ? Trucs et astuces

Les objectifs principaux d’un guide rigide dans cette indication seront de guider l’avancée des introducteurs de gros calibre à travers les vaisseaux, de permettre un franchissement de la sténose aortique par la prothèse, d’en stabiliser le déploiement grâce à un appui atraumatique contre la paroi du ventricule gauche (VG) et, enfin, de réaliser un pacing ventriculaire efficace (par stimulation sur guide). Différents guides de diamètre de 0,035’’, tous composés d’une âme en acier inoxydable et d’un revêtement en PTFE (polytétrafluoroéthylène), assurent un support maximal en limitant les forces de friction. Désormais utilisés en première intention, les guides préformés se déploient avec sécurité dans le ventricule gauche (VG), en s’adaptant à la taille de la cavité. Néanmoins, il reste possible de préformer soi-même un guide, à condition de suivre quelques recommandations pratiques. Astuces simples Préformer les guides VG Afin de préformer des guides rigides (Lunderquist® Extra-Stiff Wire, Cook Medical ; Amplatz Super Stiff™, Boston Scientific), il est primordial d’éviter les cassures (kink) en utilisant une seringue, le doigt ou l’arrondi du pouce. De telles irrégularités peuvent s’accompagner de complications traumatiques comme une perforation ventriculaire gauche (figure 1). Figure 1. Préformage du guide au pouce pour éviter une cassure. Placer le guide dans le VG Après franchissement de la valve aortique, la sonde AL1 5 F peut être utilisée en étant placée au fond du VG, l’extrémité vers le haut, en vue OAD. Le guide rigide, idéalement préformé, est ainsi déployé progressivement, sans force excessive. L’apparition d’extrasystoles ventriculaires est fréquente avec disparition une fois la position stable du guide obtenue. En cas de difficulté, voire en première intention, un échange de sondes doit être réalisé, à l’aide d’un guide Starter® long (Boston Scientific) pour acheminer une sonde pigtail 5 F : le guide rigide peut alors être déployé en toute sécurité. Stimuler sur guide Pour stimuler le VG sur le guide rigide, celui-ci doit être positionné à l’extrémité de la cavité, en contact stable avec la paroi pour éviter toute perte de stimulation durant le déploiement. Une pince doit être positionnée en contact avec la peau au niveau de l’incision cutanée ou sur une aiguille, sans toucher les fils du pre-closing. L’autre pince est connectée au guide rigide dans une zone proximale au cathéter. Il est parfois nécessaire de partiellement retirer le coating du guide à ce niveau à l’aide d’un bistouri, pour améliorer la conduction électrique. Un fort voltage est souvent nécessaire pour une stimulation effective. Ce type d’entraînement ventriculaire est utilisable avec toutes les prothèses TAVI (figure 2). Figure 2. Connexion de l’électrode à la peau. Les différents guides SAFARI2 (Boston Scientific) Ce guide préformé est le plus fréquemment utilisé. Équipé d’une double courbe distale, le guide SAFARI2 s’adapte parfaitement aux dimensions du VG au moyen des 3 tailles de courbe disponibles : Extra Small, Small et Large (figure 3). D’autre part, la morphologie du guide est mieux conservée au cours des systoles ventriculaires, comparativement au guide Amplatz Super Stiff™ (figure 4). Figure 3. Le guide SAFARI2 (Boston Scientific). Figure 4. Test de compression : SAFARI2 versus Amplatz Super Stiff™ (Boston Scientific). Amplatz Super Stiff™ (Boston Scientific) Ce guide non préformé a une extrémité floppy de 6 cm, en J (courbe de 3 mm ; figure 5). Figure 5. Guide Amplatz Super Stiff™ avant préformation manuelle. Confida (Medtronic) Ce guide préformé en courbe de 30 mm est l’alternative la plus fréquente au SAFARI2. Amplatz Extra Stiff (Cook Medical) Ce guide avec un J distal réalise une double courbe d’un diamètre de 8 mm puis 2 mm permettant son utilisation dans un ventricule gauche de petite taille. Lunderquist® (Cook Medical) Ce guide offre un support maximal durant une procédure de TAVI. Il est fréquemment utilisé pour mettre en place l’introducteur artériel en début de procédure. En cas de tortuosités vasculaires excessives, la technique du buddy wire peut s’avérer nécessaire au moyen d’un second Lunderquist® qui sera introduit en parallèle par le même abord artériel, ou en controlatéral. Il existe en 4 types d’extrémités distales : droite, courbe, double courbe ou courbe étendue. L’extrémité floppy est de 4 cm pour l’ensemble de ces guides (figure 6). Figure 6. Guide Lunderquist® (Cook Medical) avec extrémité courbe. Ce guide étant extrêmement rigide, il ne sera placé dans le VG que dans de rares situations où un support important est nécessaire : bicuspidie extrêmement calcifiée avec aorte horizontale et tortuosités iliaques majeures, par exemple. INNOWI® (Symedrix) Les guides préformés INNOWI® et INNOWI SX® ont été spécifiquement développés pour les procédures de TAVI. INNOWI® est conçu pour fonctionner préférentiellement avec les valves expansibles au ballonnet, et INNOWI SX® pour les valves auto-expansibles. Il présente trois zones de rigidité, la dernière étant le Pig-Tail-Tip qui se positionne de façon atraumatique dans le VG (courbe distale de 20 ou 35 mm de diamètre pour INNOWI®, 25 ou 35 mm pour INNOWI SX® ; figure 7). Figure 7. Guide INNOWI® (Symedrix) positionné dans le ventricule gauche.