Radial Distal First

Historiquement , la radiale distale a été décrite la première fois en 2016 pour recanaliser une thrombose radiale par A. Babunashvili, puis en 2017, F. Kiemeneij a publié dans EuroIntervention son expérience de cette voie d’abord pour la réalisation de coronarographies et d’angioplasties(1).   PROCÉDURE   Pour rappel, les rapports anatomiques nécessaires pour appréhender cette nouvelle voie d’abord sont présentés dans les figures 1 et 2. À ce niveau, il existe deux sites où le pouls radial peut être trouvé : au niveau de la tabatière anatomique et au niveau du premier espace intermétacarpien. La ponction au niveau de la tabatière anatomique est la plus aisée, la qualité du pouls guidera naturellement le site de ponction. La main est placée en position neutre, après une désinfection locale comprenant la radiale proximale adjacente (en cas d’échec : rare, succès proche de 95 %), et une anesthésie locale au niveau du pouls. On utilise le matériel de ponction habituel et les désilets classiques : radiale 5 F pour la coronarographie et 6 F radiale pour les dilatations en favorisant notamment en 7 F les désilets à parois fines type slender. L’utilisation de l’aiguille plutôt qu’un cathlon est préférée afin d’éviter une technique transfixiante plus douloureuse en raison de la sensibilité des os carpiens. Je n’ai pas modifié le protocole d’héparine (5 000 UI pour les coronarographies et jusqu’à 100 UI/kg pour les angioplasties) ni celui des vasodilatateurs. La compression est facile sur le plan dur des os carpiens où, après 1 minute de compression manuelle, j’utilise une compresse roulée et deux morceaux de bandage élastique de 3 cm de large tendus (figure 3). La durée de la compression est de 1 heure pour les coronarographies et 2 heures pour les angioplasties.   COMMENTAIRES   L’étude de J.W. Lee et son équipe(2) apporte beaucoup de réponses. Tout d’abord, la faisabilité est excellente : 187 examens diagnostiques avec 100 % de succès et 98,7 % en angioplastie. Un taux de succès de ponction de 96 % est retrouvé que j’ai confirmé dans ma propre expérience. Le score de satisfaction des patients est excellent, s’élevant à 9/10 avec notamment la main qui reste en position neutre, évitant une supination difficile chez certains patients en radial distal droit. De plus, l’ergonomie est optimale pour le patient et l’opérateur en radial distal gauche, la main étant en position neutre proche de la fémorale (figure 4). Un autre résultat très important est le taux minime voire nul de thrombose radiale montré dans les études, notamment celles de J.W. Lee et de G. Eid-Lidt (figure 5)(3) en postprocédure et confirmé après 1 mois.   DANS MA PRATIQUE   Aujourd’hui, le changement de la radiale vers la radiale distale me rappelle mon passage de la fémorale à la radiale. En effet « fémoraliste » de formation, j’ai longtemps repoussé le transfert vers la radiale et toutes les raisons étaient bonnes : « Je n’ai pas le temps », « Moi, je n’ai pas de complications hémorragiques », etc. Je comprends certains réticents, mais très sincèrement c’est une voie d’abord facile à appréhender avec une courbe d’apprentissage modérée et un taux de satisfaction important. Le gain ergonomique est majeur et le taux quasi nul de thrombose radiale est un élément déterminant avec un risque hémorragique diminué. Ainsi, je m’autorise à penser que cette voie sera bientôt la voie de première intention pour nous tous. Je vous invite à essayer, vous serez rapidement convaincus. La figure 6 montre un double abord radial distal 7 F pratiqué hier pour une CTO rétrograde.   FAST AMBU   L’étude réalisée en 2018 par J.J. Coughlan et al. permettait de faire sortir le patient plus tôt avec un gain de 69 minutes pour les patients en radial distal(4). Dans le contexte actuel de pénurie de personnels et de lits à l’hôpital, nous développons un principe de prise en charge ambulatoire optimisée avec sortie du patient 1 h 15 à 1 h 30 après l’examen coronarographique ; la durée très écourtée de la compression de l’abord radial distal rend cela possible. Par ailleurs, la surveillance infirmière est facilitée, comparativement aux systèmes de compression mécaniques de type TR band. Vous allez donc gagner du temps, pouvoir prendre en charge des patients en ambulatoire, même en deuxième partie d’après-midi en fermant « l’ambu » à l’heure et vos infirmières seront unanimement ravies.