Revascularisation de bifurcations coronaires : BiOSS® LIM C, un nouveau stent dédié - Résultats in vitro sur bifurcation fractale

Le design innovant du nouveau stent dédié BiOSS® LIM C (CoCr, épaisseur 70 μm, sirolimus ; Balton, Pologne), se propose de répondre à ce cahier des charges spécifique par l’association de deux diamètres différents (différence amont/aval : 0,5 et 0,75 mm), et un espace « ajouré » au sein du polygone de confluence (2 connecteurs centraux) pour limiter l’obstruction ostiale (vidéo 1). Si ce design semble limiter le recours au Pot, des interrogations persistent, en particulier concernant son domaine d’applicabilité, spontané et avec postdilatations, et la gestion du connecteur central. Pour quelle bifurcation ? Les 7 associations de diamètres proposées pour le BiOSS® LIM C (figure 1)(2), en acceptant une marge de ± 0,2 mm, couvrent spontanément 40 % des combinaisons de bifurcations possibles répondant à la formule de Finet(3). Cependant, le ballon du BiOSS® LIM C présente une compliance supérieure à ceux des DES classiques (gain en diamètre à pression croissante, de 15 % en distal et 12 % en proximal vs entre 4 et 9 % pour les DES), permettant d’atteindre le diamètre nominal dès 10 atm (figure 2A). Figure 1. Champ d’application possible des stents BiOSS® LIM C. Diamètres calculés attendus du vaisseau mère (bleu) par rapport aux diamètres des branches selon la formule de Finet(3) : Dmère = 0,678 (D1 + D2). Pression nominale : diamètres nominaux avec une marge de ± 0,2 mm. Sur inflation : diamètres possibles jusqu’à 20 atm (D’après Huo Y et al.(2)). Figure 2. Comportement des diamètres BiOSS® LIM C dans des bancs fractals de type tronc commun (4,12/3,31/2,92 mm). A : Implantation d’un stent 3,5/4,25 mm dans l’axe branche mère (MoV)-branche principale (MB). Nominal à 10 atm. Variation homothétique des diamètres. B : Implantation d’un stent 3,0/3,5 mm vers la branche accessoire (SB). Absence de sur-expansion segmentaire proximale. L’inflation du ballon, d’abord proximale (vidéo 1), reste homothétique (différence diamètre amont/aval constante) sans surexpansion segmentaire possible (figure 2B). Ces propriétés spécifiques du ballon permettent donc d’étendre le champ d’application du BiOSS® LIM C (figure 1). Expérimentalement, le BiOSS® LIM C présente des limites de postdilatation proximale bien équivalentes aux DES classiques(4) : – 3,00/3,75 mm : > 5,6 mm ; – 3,50/4,25 mm : > 5,6 mm ; – 3,75/4,50 mm : > 6 mm. Il est à noter que ces postdilatations extrêmes provoquent mécaniquement, comme pour les DES, un raccourcissement qui, compte tenu du design spécifique du BiOSS® LIM C imposant des longueurs fixes de part et d’autre de la bifurcation (6, 7,5 et 9 mm pour les longueurs 16, 19 et 24 mm, respectivement), doit être pris en compte dans le choix final du stent. Vidéo 1. Déploiement du BiOSS® LIM C. Gestion du connecteur Le BiOSS® LIM C possède une zone de transition ajourée en regard de la branche accessoire ayant pour but d’en faciliter le refranchissement et de limiter l’obstruction ostiale. Cependant, malgré ce design, le risque d’obstruction n’est pas nul puisque la taille de la zone ajoutée n’est que de 2 à 2,4 mm selon les plateformes. Cette zone ajourée peut donc être inférieure aux diamètres attendus des branches accessoires, en particulier pour les grosses bifurcations proximales comme le tronc commun, se discutant alors l’ouverture de la maille de la branche accessoire (side, re-Pot, etc.). À l’inverse, pour les bifurcations plus petites, l’intérêt de l’utilisation systématique d’une technique d’ouverture au ballon de la branche collatérale parait limité (figure 3). Par ailleurs, le positionnement du connecteur ne peut être contrôlé compte tenu de la rotation du stent lors de l’inflation (vidéo 2). Figure 3. Gestion du connecteur central du BiOSS® LIM C par rapport à l’ostium de la branche accessoire. Images obtenues par reconstruction 3D d’acquisitions OCT-2D (QAngio OCT, Medis). A : Après implantation d’un BiOSS® LIM C 3,5/4,25 mm dans un banc fractal de type tronc commun avec connecteur face à l’ostium (diamètre 3,0 mm), la zone ajoutée est de 2,4 mm. B : Après ouverture de la branche accessoire au ballon. C : Après Pot final. Vidéo 2. Déploiement du BiOSS® LIM C. Conclusion Par son design innovant, la compliance accrue de son ballon, et ses capacités de postdilatation proximale, le nouveau stent dédié aux bifurcations BiOSS® LIM C peut être discuté dans la plupart des bifurcations coronaires (figure 1). Cependant, l’objectif de simplification de la procédure promis avec ce nouveau stent ne doit pas laisser place à une éventuelle dégradation anatomique ou fonctionnelle dans la zone centrale de la bifurcation à faible ratio métallique, donc à faible élution et distribution du sirolimus. Si les premiers résultats cliniques ne retrouvaient pas de resténose significative au sein du polygone de confluence(5), des études randomisées de larges effectifs seront nécessaires.