TCT 2019

Coronaropathie Quoi de neuf dans le traitement médical ? Une des questions qui se pose actuellement est l’arrêt de l’aspirine après une courte durée de double antiagrégation plaquettaire. Cette attitude de poursuivre uniquement un anti-P2Y12 pourrait être associée à moins de saignements même si cela n’a pas confirmé dans l’étude GLOBAL-LEADERS. • TWILIGHT Lors de la première journée de ce TCT, l’essai TWILIGHT a été présenté en Late-Breaking Trials (figure 1). Il évaluait chez les patients à haut risque, traités par aspirine et ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie, la poursuite de l’aspirine ou son arrêt avec poursuite du ticagrélor jusqu’à 12 mois. Dans cet essai, 9 006 patients ont reçu une association d’aspirine et de ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie. Les 7 119 patients n’ayant pas fait d’événement ischémique ou hémorragique à 3 mois ont alors été randomisés entre les deux groupes. Les patients étaient âgés en moyenne de 65 ans, 28 % d’entre eux étaient diabétiques avec des lésions pluritronculaires ou du tronc commun dans 53 % des cas. Ils devaient avoir au moins un critère de sévérité parmi les suivants : âge > 65 ans, sexe féminin, syndrome coronaire aigu (SCA ; 64 %) avec troponine élevée, maladie vasculaire connue, diabète (35 %) ou insuffisance rénale. Il y avait également des critères angiographiques de sévérité : pluritronculaires (62 %), stent > 30 mm, lésion thrombotique (11 %), lésion de bifurcation traitée avec deux stents, une atteinte du TC ou de l’IVA proximale ou une lésion nécessitant un geste d’athérectomie. Le critère primaire, englobant les saignements BARC 2, 3 et 5 est survenu chez 4,0 % des patients sans aspirine et chez 7,1 % des patients sous aspirine et ticagrélor (HR : 0,56 ; IC 95 % : 0,45-0,68 ; p < 0,001). Le risque combiné de décès toutes causes, infarctus du myocarde (IDM), et accident vasculaire cérébral (AVC) était de 3,9 % dans les deux groupes de patients (RR : 0,49 ; IC 95 % : 0,33-0,74 ; p < 0,001 pour la non-infériorité). Pas de différence notée entre les deux groupes pour les décès toutes causes (1,0 % vs 1,3 %), les IDM (2,7 % vs 2,7 %), les AVC (0,5 % vs 0,3 %) et les thromboses de stent définitives ou probables (0,4 % vs 0,6%). Ces résultats étaient observés dans tous les sous-groupes étudiés avec une efficacité plus marquée en cas de SCA. Figure 1. Résultats de l’étude TWILIGHT évaluant, chez les patients traités par aspirine et ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie et à haut risque hémorragique ou ischémique, la poursuite de l’aspirine ou son arrêt avec poursuite du ticagrélor jusqu’à 12 mois. Un essai important sur le plan médical. Chez les patients à haut-risque bénéficiant d’une angioplastie, tolérant une bithérapie aspirine-ticagrélor pendant 3 mois, l’utilisation d’une monothérapie par ticagrélor pourrait permettre de diminuer le risque de saignement tout en préservant du risque ischémique. Insuffisance rénale chronique : réduire le risque de néphropathie induite aux produits de contraste et de dialyse Deux études ont retenu notre attention dans ce cadre. En effet, plusieurs stratégies d’hydratation ont récemment été évaluées, notamment une stratégie adaptée à la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) et une stratégie utilisant le système RenalGuard™ (CardioRenal Systems), basé sur le monitorage du débit urinaire. • REMEDIAL III Cet essai a comparé ces deux stratégies pour prévenir la survenue d’une insuffisance rénale aux produits de contraste. Au total, 708 patients présentant une insuffisance rénale (DFG ≤ 45 ml/min) ou à haut-risque d’insuffisance rénale, devant bénéficier d’un cathétérisme coronaire ou périphérique ont été randomisés entre ces deux stratégies. Pour rappel, la stratégie basée sur la PTDVG utilise un débit d’hydratation préprocédure en fonction du rapport E/E’ échographique (variant de 1,5 à 5 ml/kg/h) puis ajusté perprocédure sur la PTDVG invasive et poursuivi 4 heures postprocédure tandis que le système RenalGuard™ utilise le principe de la diurèse forcée, une sonde urinaire (Foley) étant utilisée pour la mesure du débit urinaire et une hydratation associée à un traitement par furosémide pour induire une diurèse forcée de 300 ml/h préprocédure et 450 ml/h perprocédure. Le critère de jugement était un critère composite comprenant insuffisance rénale au produit de contraste (augmentation de créatinine ≥ 25 % et/ou ≥ 0,5 mg/dl à 48 heures) et/ou survenue d’un œdème pulmonaire. Les volumes d’hydratation étaient significativement plus importants dans le groupe RenalGuard™ (2 700 ml vs 1 700 ml dans le groupe basé sur la PTDVG) et les volumes de produit de contraste similaires dans les deux groupes (72 ml vs 67 ml ; p = 0,18). Le critère composite était significativement réduit dans le groupe RenalGuard™ avec une survenue du critère primaire de 5,7 % vs 10,3 % dans le groupe basé sur la PTDVG (RR : 0,56 ; IC 95 % : 0,39-0,79 ; p= 0,036 et un nombre de sujets à traiter de 22). Ce bénéfice était majoritairement lié à une réduction de la survenue d’une insuffisance rénale, la survenue d’oedème pulmonaire étant relativement faible dans les deux groupes. Les taux de complications dans le groupe RenalGuard™ étaient faibles (0,8 % des patients, hématurie et douleurs mictionnelles) mais avec une tendance importante à l’hypokaliémie (environ 6 % des patients). Une autre étude intéressante chez les patients insuffisants rénaux chroniques a évalué l’angioplastie sans produit de contraste, guidée par imagerie endocoronaire. Chez 82 patients (âge moyen 64,6 ± 9,2 ans ; 79 % hommes, 68 % diabète, 40 % SCA), présentant une insuffisance rénale chronique (DFGe = 22 ± 12 ml/min/1,73 m2), 99 angioplasties ont été réalisées guidées par imagerie endocoronaire ; la coronarographie ayant été faite soit lors d’une autre procédure, soit lors de la même procédure avec moins de 10 ml de produit de contraste. Une, deux ou trois lésions ont été traitées dans 75 %, 22 %, and 3 % des procédures. La longueur moyenne de la lésion était 30 ± 18 mm avec 1,6 ± 0,9 stents implantés. Ces procédures ont inclus athérectomie (16 %), intervention sur le tronc commun (6 %), angioplastie de pontage (5 %), occlusions chroniques (3 %), et support hémodynamique (3 %). Toutes les procédures ont pu être réalisées avec succès. Le volume de contraste moyen utilisé pour l’angioplastie était 1,3 ± 2,8 ml, et aucun contraste dans 72 % des procédures. Un patient a présenté une perforation distale ayant nécessité un drainage péricardique, les autres n’ayant pas présenté de complications liées à la procédure. Après un suivi de 328 jours, 21 % des patients avaient progressé nécessitant une dialyse. Le système RenalGuard™ semble prometteur pour la prévention de la néphropathie induite aux produits de contraste. Néanmoins, la nécessité de l’introduction d’une sonde de Foley et de ses potentielles complications est probablement la principale réserve de la technique. Le point intéressant à retenir est le volume d’hydratation administré à ces patients permettant de préserver la fonction rénale. À noter, la possibilité de réaliser des angioplasties avec un minimum de contraste et guidé par imagerie chez les patients à très haut risque avec un faible taux de complication. Angioplastie du tronc commun : données à long terme et durée de la double antiagrégation • EXCEL Les résultats de l’étude EXCEL à 5 ans ont été présentés par Gregg Stone en Late-Breaking Trials (figure 2). Pour rappel, l’essai EXCEL a comparé un traitement percutané à une revascularisation chirurgicale chez 1 905 patients présentant une maladie du tronc commun à risque chirurgical faible ou intermédiaire. Pour l’analyse à 5 ans, le critère primaire était un composite de décès, AVC ou IDM. Le suivi a 5 ans a été réalisé chez 93,2 % des patients traités par angioplastie et 90,1 % des patients pontés. Figure 2. Résultats de l’étude EXCEL à 5 ans retrouvant une non-infériorité de l’angioplastie par rapport à la chirurgie de pontage dans la sténose du tronc commun sur un critère composite de décès, infarctus et AVC. Le critère de jugement principal composite est survenu chez 22 % des patients dans le groupe angioplastie versus 19,2 % chez les patients traités par pontage (IC 95 % : 0,9 % à 6,5 % ; p = 0,13). Il existait néanmoins un nombre de décès toutes causes plus important dans le groupe angioplastie (13,0 % vs 9,9 % ; différence 3,1 % ; IC95 % : 0,2-6,1) avec un taux similaire de décès cardiovasculaires (5,0 % vs 4,5 % ; différence 0,5 % ; IC 95 % : 1,4-2,5). Les revascularisations étaient également plus fréquentes dans le groupe angioplastie (16,9 % vs 10,0 % ; différence 6,9 % ; IC 95 % : 3,7-10,0). • IDEAL-LM Concernant également l’angioplastie du tronc commun, l’étude IDEAL-LM a été présentée en séance plénière. Elle comparait deux types de stents et deux durées de double antiagrégation plaquettaire pour l’angioplastie du tronc commun coronaire gauche non protégée. Au total, 818 patients (29 centres, 6 pays) ont été randomisés entre un stent à polymère résorbable (Synergy™, Boston Scientific) avec 4 mois de double antiagrégation plaquettaire et un stent à polymère durable (XIENCE, Abbott) avec 12 mois de double antiagrégation. Les premières données présentées concernaient les résultats de la sous-étude OCT à 3 mois chez 100 patients. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes avec un score de cicatrisation de 2,55 ± 5,44 versus 1,97 ± 2,88 (p = 1,00), respectivement. La proportion de mailles recouvertes était importante dans les deux groupes (≥ 96 %) et les malappositions rares (< 3 %) sans différence entre les segments proximaux et distaux. Les résultats cliniques de l’étude à 12 mois ont été ensuite présentés en Late-Breaking Trials par Robert Jan van Geuns. Le critère primaire, un critère composite de mortalité toutes causes, d’IDM et de revascularisation pour ischémie est survenu chez 14,6 % des patients traités par Synergy™ et 11,4 % des patients traités par XIENCE (p = 0,17). Cette différence de 3,28 % de MACE satisfait le critère de non-infériorité très libéral choisi par les investigateurs (< 7,5 %). Les thromboses de stent étaient numériquement supérieures dans le groupe de patients traités par Synergy™ (2,7 % vs 1,3 %) bien qu’il n’y en ait aucune entre 4 et 12 mois dans ce groupe. De façon surprenante et difficilement explicable, le taux de saignements BARC 3-5 (2,7 % vs 0,5 % ; p = 0,02) était également plus important dans le groupe Synergy™ malgré la durée de double antiagrégation plus courte. Concernant l’étude EXCEL, les conclusions données par G. Stone lors de sa présentation et celles mises en avant dans la publication du New England Journal of Medicine ont fait débat au sein de la communauté des chirurgiens compte tenu de l’excès de mortalité toutes causes dans le groupe angioplastie et les critères utilisés pour définir les infarctus dans l’étude, ceux-ci comprenant les infarctus périprocéduraux forcément plus fréquents dans le groupe pontage. Au total, cet essai fait débat mais s’inscrit dans la lignée des données de métaanalyses retrouvant une non-infériorité de l’angioplastie dans la sténose du tronc commun sur un critère composite de décès, infarctus et AVC. Il existe néanmoins un sur-risque de revascularisations itératives dans le groupe angioplastie. N’oublions donc pas de peser le pour et le contre avant de proposer une angioplastie du tronc commun à nos patients, la chirurgie de pontage restant une option plus que légitime. Par ailleurs, les résultats de l’étude IDEAL-LM ne sont pas un blanc-seing pour réduire la durée de double antiagrégation après angioplastie du tronc commun. Le nombre d’événements ischémiques supérieurs dans le groupe Synergy™ associé à la large marge de définition de noninfériorité font craindre une potentielle erreur de type 2 et encouragent à la prudence, en particulier dans les angioplasties avec deux stents. Angioplastie des lésions calcifiées Une étude présentée par Devika Aggarwal et publiée simultanément dans le JACC Cardiovascular Interventions a évalué de manière rétrospective des patients traités par athérectomie rotative ou orbitale. Les données de 135 243 angioplasties consécutives entre janvier 2014 et mars 2018 dans 48 hôpitaux américains ont été analysées. Un système d’athérectomie orbitale a été utilisé chez 1 033 patients et une athérectomie rotative chez 1 801 patients. Le succès d’une procédure était défini par une sténose résiduelle ≤ 30 %, un résultat parfait par une sténose résiduelle ≤ 10 %. Les deux types d’athérectomie ont été associés au même taux de succès (94,2 % vs 94,6 %) et de résultat parfait (88,6 % vs 89,8 %). Il n’était pas observé de différence en termes de complication, d’incidence de perforation, de saignement, de thrombose de stent, de no-reflow, ou de mortalité toutes causes. Toujours dans le registre des lésions calcifiées, l’étude DISRUPT CAD II, évaluant la sécurité de la lithotripsie intracoronaire a été présentée par Carlo Di Mario et publiée dans Circulation Cardiovascular Interventions. Elle a évalué le Shockwave (Shockwave Medical) chez 120 patients présentant des lésions coronaires calcifiées. Un tiers des patients étaient diabétiques, dont 8 % étaient en insuffisance rénale. Globalement, 94,2 % des lésions étaient considérées comme sévèrement calcifiées, avec une longueur de lésion calcifiée moyenne de 26 mm et environ 70 % classées comme concentriques. Tous les patients ont pu bénéficier de l’utilisation du cathéter de lithotripsie. Le gain en termes de lumière était de 0,83 mm, le pourcentage de sténose résiduelle était de 32,7 % après lithotripsie et de 7,8 % après implantation du stent. Il n’y a pas eu de cas de slow-flow, de no-reflow ou de perforation. Les événements cardiovasculaires à 20 jours était de 7,6 %, incluant un décès cardiaque, un infarctus, une revascularisation de vaisseau cible et deux thromboses de stent. Dans une sous-étude de 47 patients ayant bénéficié d’une OCT postangioplastie, une fracture du calcium était identifiée dans 78,7 % des lésions. Le nombre de fractures était de 3,4 avec une longueur de fracture de 5,5 mm. Ces données suggèrent que l’utilisation d’un système d’athérectomie donné par un opérateur donne des résultats voisins d’un autre système préféré par un autre opérateur. Dans cette étude, la lithotripsie intracoronaire n’était pas évaluée car pas encore disponible. Elle semble prometteuse en termes de sécurité du fait de l’absence d’embolisation, que l’on puisse protéger toutes les branches dans les bifurcations, et que le système ne créé pas de dissections extensives. En effet, aucun no-reflow et aucune perforation n’ont été rapportés. Des stents, encore des stents et un peu de ballons actifs ! • BIODEGRADE L’étude BIODEGRADE a évalué le stent Orsiro (Biotronik) au stent BioMatrix™ (Biosensors), deux stents présentant une épaisseur de maille et une molécule active différente : Orsiro de 60 à 80 μm et utilisant du sirolimus et BioMatrix™ 120 μm, utilisant du biolimus A9. Cette étude a inclus 2 341 patients tout venant dans 25 centres coréens. L’essai incluait une proportion importante de SCA avec 36,5 % de SCA sans susdécalage du segment ST et 10 % de SCA avec sus-décalage. À 18 mois, il n’y avait pas de différence significative sur le critère composite décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible et revascularisation de lésion cible entre les deux stents (2,9 % pour BioMatrix™ vs 2,1 % pour Orsiro ; p < 0,001 pour la non-infériorité). • ONYX-ONE Elle a évalué le stent Resolute Onyx™ (Medtronic) par rapport au stent BioFreedom™ (Biosensors) sur fond de durée de double antiagrégation plaquettaire limitée chez des patients à haut risque hémorragique. Dans cette étude, 1 996 patients ont été randomisés entre le stent bioactif sans polymère (BioFreedom™, n = 993) et le stent actif à polymère durable (Resolute Onyx™, n = 1 003). Les patients recevaient de l’aspirine et un anti- P2Y12 pendant 1 mois puis ils poursuivaient l’un ou l’autre. Les patients sous anticoagulants pouvaient recevoir une simple ou une double antiagrégation le premier mois. La population regroupait des patients à haut risque hémorragique avec un âge moyen de 74 ans et 35 % des patients sous anticoagulants. Après 1 mois, 92,5 % des patients étaient passés sous simple antiagrégation plaquettaire et 88 % à 1 an. À noter qu’il existait un taux de cross-over supérieur dans le groupe BioFreedom™ (4,0 % vs 0,2 % ; p < 0,001). Le critère primaire de sécurité (décès, IDM et thrombose de stent) est survenu dans 17,1 et 16,9 % des patients traités par Resolute Onyx™ et BioFreedom™ respectivement, atteignant les critères de noninfériorité (p = 0,011). Les thromboses de stents étaient de 1,5 % et 2,2 % dans les mêmes groupes (p = NS). Le co-critère primaire d’efficacité (échec de lésion cible) était similaire entre les deux groupes (18,0 % vs 17,9 % ; p = NS). Les taux de saignements BARC 3-5 dans les deux groupes étaient également similaires (4,9 vs 4,4 % ; p = NS). • PICCOLETO II Cet essai a évalué le ballon actif dans les petits vaisseaux (≤ 2,75 mm). Elle a comparé les performances du ballon actif de nouvelle génération avec un gel protecteur permettant une meilleure délivrance du paclitaxel (Elutax SV, Aachen Resonance) au stent à l’évérolimus (XIENCE, Abbott) chez 232 patients. Environ 55 % des patients présentaient un angor stable dans les deux groupes. Une prédilatation était réalisée chez 69 % des patients traités par stent versus 85 % des patients traités par ballon actif. Un stenting de sauvetage était nécessaire dans 6,8 % des cas dans le groupe ballon actif. À 6 mois, la perte de lumière, le critère primaire, était de 0,17 ± 0,39 mm dans le groupe stent et de 0,04 ± 0,28 mm dans le groupe ballon actif, atteignant la non-infériorité (p = 0,03). Il n’y avait pas de différence sur les critères cliniques, malgré une tendance à plus de revascularisations dans le groupe ballon actif n’atteignant pas la significativité (p = 0,23). Il existait un taux de thromboses de 1,8 % dans le groupe stent versus 0 % dans le groupe ballon actif. Ces dernières études évaluant différents stents actifs de dernière génération n’ont pas montré de différence entre les divers stents témoignant surtout du nombre faible d’événements survenant avec les stents actifs de dernière génération. À noter, les bonnes performances du stent Resolute Onyx™ avec une double antiagrégation courte. Concernant le ballon, actif, l’étude PICCOLETO II confirme les bons résultats de celui-ci dans les lésions de petit calibre, déjà démontrés dans l’étude BASKET-SMALL 2, bien que ces études soient de faible effectif. Sécurité des angioplasties des occlusions chroniques : des données rassurantes Les résultats de sécurité de l’étude EUROCTO ont retrouvé qu’il n’existait pas de signal en termes d’événements cardiaques par rapport au traitement médical optimal. • EURO CTO Pour rappel, cet essai n’avait pas pu recruter le nombre initialement souhaité (1 200) et avait inclus 407 patients présentant une occlusion coronaire chronique (CTO) dont 396 avaient été randomisés en 2:1 entre une désocclusion ou un traitement médical optimal (aspirine, statine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, et au moins 2 traitements anti-ischémiques à dose maximum tolérée). À 1 an, les résultats avaient démontré une amélioration de la qualité de vie et une diminution des symptômes chez les patients revascularisés. L’angioplastie était réussie dans 86,3 % des patients traités dont un tiers par voie radiale. À 1 an, 10 patients (7,2 %) du groupe traitement médical avaient rejoint le bras angioplastie en raison d’un angor persistant et ce nombre est passé à 24 (17,5 %) à 3 ans. Le critère primaire de sécurité combiné décès cardiovasculaire et IDM non fatal à 3 ans était similaire dans les deux groupes (5,0 % vs 3,2 % ; p = 0,32). Il existait par ailleurs une réduction des revascularisations dans le groupe angioplastie (7,3 % vs 18,2 % ; p = 0,0035). Le nombre d’accidents vasculaires cérébraux et de thromboses de stent était faible et similaire dans les deux groupes. Des résultats encourageants pour la désocclusion de CTO chez les patients symptomatiques, celle-ci résultant en une qualité de vie améliorée, une réduction des symptômes, une diminution des revascularisations ultérieures sans excès de risque en termes d’événements cardiovasculaires majeurs. Cardiologie structurelle Nouvelles valves, procédures simplifiées, quoi de neuf dans le TAVI ? Plusieurs études évaluant différentes valves ont été présentées lors de ce TCT (figure 3). Figure 3. Différents types de valves aortiques percutanées ayant fait l’objet de présentations en Late Breaking Session et leurs principales caractéristiques. • SCOPE 1 C’est la première étude de comparaison directe de la valve Acurate Neo™ (Boston Scientific) à la valve Sapien 3 (Edwards Lifesciences). Elle a été présentée par Jonas Lanz et publiée simultanément dans le Lancet. Entre février 2017 et février 2019, 739 patients avec une sténose aortique serrée symptomatique ont été randomisés dans 20 centres européens pour une procédure de TAVI transfémorale avec la valve Acurate Neo™ (n = 372) ou la valve Sapien 3 (n = 367). Le critère primaire était une combinaison des critères VARC-2 de sécurité et d’efficacité (décès toutes causes, AVC sévère, saignement grave, complication vasculaire, obstruction coronaire nécessitant une intervention, insuffisance rénale aiguë, réintervention sur la valve, réhospitalisation liée à la valve, insuffisance aortique moyenne ou sévère, sténose valvulaire) à 30 jours. Le temps de procédure avec l’Acurate Neo™ était plus long par rapport à la Sapien 3 (47 vs 40 minutes ; p = 0,002) et le volume de contraste plus important (128 ml vs 100 ml ; p < 0,0001). L’utilisation d’une pré- et d’une postdilatation était aussi plus fréquente avec l’Acurate Neo™. Le critère primaire est survenu chez 23,7 % des patients traités par Acurate Neo™ et 16,5 % de ceux traités par Sapien 3 (p pour la non-infériorité = 0,42), ne permettant donc pas de conclure à la non-infériorité de la valve Acurate Neo™. Dans une analyse supplémentaire, la valve Sapien 3 apparaissait même comme supérieure (p = 0,0325). Parmi les événements individuels, on note plus de saignements graves avec l’Acurate Neo™ (n = 14) qu’avec la Sapien 3 (n = 9), et plus d’insuffisances rénales aiguës (n = 11 vs n = 3). Le groupe Acurate Neo™ présentait néanmoins des gradients transvalvulaires plus faibles (7 mmHg vs 11 mmHg) et une aire effective moyenne plus importante (1,73 cm2 vs 1,47 cm2 ; p < 0,0001 pour les deux). Les taux de pacemaker étaient eux similaires (11,5 % vs 10,3 % ; p = 0,68). Il est à noter qu’en Europe, une nouvelle version de la valve Acurate Neo™ est déjà disponible (designée pour réduire les fuites paravalvulaires). • PORTICO IDE Cette étude évaluait elle la valve Portico (Abbott) aux autres valves commercialement disponibles dans la sténose aortique serrée. Cette étude prospective, en ouvert, a inclus 750 patients (âge moyen 83,3 ans). Le taux de succès procédural était similaire dans les deux groupes (96,5 % dans le groupe Portico vs 98,3 % pour les autres). La valve Portico a atteint la non-infériorité pour le critère primaire de sécurité (décès toutes-causes, AVC sévère, hémorragie majeure nécessitant une transfusion, insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse ou une complication vasculaire majeure à 30 jours), qui est survenu chez 13,8 % des patients dans le groupe Portico versus 9,6 % (p = 0,03 pour la non-infériorité). Concernant le critère d’efficacité (décès toutes-causes ou AVC sévère à 1 an), la valve Portico était également non inférieure (14,9 % vs 13,4 % ; p = 0,006 pour la noninfériorité). • PARTNER 2A Les résultats de l’essai PARTNER 2A à 5 ans ont également été présentés. Pour rappel, cette étude avait randomisé 2 032 patients présentant une sténose aortique serrée symptomatique à risque chirurgical intermédiaire entre remplacement par TAVI et remplacement chirurgical. À 5 ans, le critère primaire composite de décès et AVC était de 47,9 % dans le groupe TAVI et 43,4 % dans le groupe chirurgie (HR : 1,09 ; IC 9 5% : 0,95-1,25 ; p = 0,21). Néanmoins, dans la cohorte TAVI transthoracique, ce critère était significativement plus élevé (59,3 % vs 48,3 % ; HR : 1,32 ; IC 95 % : 1,02-1,71 ; p = 0,03). Il existait également à 5 ans plus de fuites modérées à sévères dans le bras TAVI (6,5 % vs 0,4 % ; p < 0,001). • Stimulation sur guide lors du TAVI La stimulation sur guide a été évaluée par une étude intéressante. En effet, la stimulation ventriculaire rapide lors des procédures de TAVI permet d’améliorer la stabilité de la valve au moment du déploiement. Benjamin Faurie a présenté les résultats d’une étude randomisée chez 307 patients bénéficiant d’un TAVI transfémoral avec une valve Sapien et stimulés soit au niveau du ventricule droit (n = 152), soit sur le guide (n = 151). La durée de l’intervention, le critère principal, était significativement réduite chez les patients stimulés directement sur le guide (48,4 ± 16,9 vs 55,6 ± 26,9 min). Les critères de sécurité et d’efficacité étaient similaires entre les deux groupes avec un temps de fluoroscopie moindre dans le groupe stimulé sur guide. Des résultats décevants concernant la valve Acurate Neo™ malgré de bons paramètres hémodynamiques. Une non-infériorité atteinte par la valve Portico. Son caractère supra-annulaire associé à un design de cellules larges pour permettre une cathétérisation coronaire plus simple peut en faire une valve attractive. Enfin, les résultats chez les patients à risque intermédiaire sont persistants à 5 ans pour le TAVI malgré un plus fort taux de fuites paravalvulaires. Il est important de noter que dans le bras TAVI transthoracique, les résultats étaient moins bons que le remplacement valvulaire chirurgical et que cette voie est donc à oublier, d’autant plus avec le développement des voies carotidiennes et sous-clavières ! Mitral : résultats à 3 ans de COAPT et analyses coût-efficacité Les résultats à 3 ans de l’étude COAPT ont été présentés. Pour rappel, dans cet essai randomisé de 614 patients, 312 ont été assignés à un traitement médical maximal et 302 à un traitement par MitraClip en plus du traitement médical maximal. Les patients devaient présenter une insuffisance cardiaque, une insuffisance mitrale secondaire moyenne à sévère et rester symptomatiques malgré un traitement médical maximal. À 2 ans, l’utilisation du MitraClip avait permis une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 24 mois de 47 % (35,8 % vs 67,9 % ; HR : 0,53 ; p < 0,001) et une réduction en termes de mortalité toute cause à 24 mois (29,1 % vs 46,1 %, HR : 0,62 ; IC 95 % : 0,46- 0,82 ; p < 0,001). À 3 ans, ces résultats sont encore plus prononcés avec un nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque réduit de 51 % dans le groupe MitraClip (HR : 0,49 ; IC 95 % : 0,37-0,63, le nombre de sujets nécessaires à traiter passant de 3,2 à 3,0). Une seconde analyse concernait les patients qui avaient changé de groupe (5 avant 24 mois et 53 entre 24 et 36 mois). Parmi ces 58 patients ayant bénéficier du MitraClip en cross-over, 13,8 % ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque, un taux comparable aux résultats de la cohorte initialement traitée par MitraClip. La mortalité toutes-causes incluant tous les patients, y compris les cross-over à 3 ans était de 42,8 % dans le bras MitraClip et de 55,5 % dans le bras traitement médical seul (HR : 0,67 ; IC 95 % : 0,52-0,85 ; p = 0,001). Les résultats semblent perdurer à 3 ans avec une réduction persistante des hospitalisations et de la mortalité. Le taux de mortalité dans les deux groupes reste néanmoins élevé, témoignant de la gravité de cette pathologie. Une évaluation coût-efficacité également présentée lors de ce TCT a jugé la procédure efficace par rapport à son coût en termes de qualité de vie. De bonnes nouvelles pour le MitraClip dans l’insuffisance mitrale secondaire ! Attendons également les résultats de l’étude RESHAPE-HF pour valider définitivement cette indication. Périphérique vasculaire Sécurité du paclitaxel en vasculaire périphérique et de nouveaux résultats rassurants sur la mortalité Compte tenu de la métaanalyse de Katsanos et al. qui avait rapporté un excès de mortalité à 2 et 5 ans chez les patients traités avec des systèmes (stents ou ballons) comportant du paclitaxel, la FDA et l’ANSM avaient émis des avis de surveillance sur les ballons et les stents à élution de paclitaxel. Depuis, plusieurs métaanalyses de données individuelles avaient rapporté une absence d’excès de mortalité. C’est également le cas pour le ballon Lutonix™ 035 (Bard) avec la présentation d’une analyse des études LEVANT. Cette analyse indépendante a évalué la sécurité du ballon actif Lutonix™ 035 au paclitaxel (n = 1 093) par rapport à l’angioplastie au ballon nu (n = 250) en utilisant les données individuelles avec appariement par score de propension des patients inclus dans les essais randomisés LEVANT 1, LEVANT 2 et LEVANT Japan. Cette analyse a confirmé l’absence d’augmentation significative de mortalité avec l’utilisation du ballon actif au paclitaxel. À 5 ans, le Hazard Ratio était de 1,01 (IC 95 % : 0,68-1,52). Il n’y a pas eu non plus de relation dose-réponse identifiée. Dans le même thème, une analyse des bénéficiaires de Medicare a été rapportée et présentée par Eric Secemsky. Les données de plus de 150 000 patients ont été analysées, dont un peu plus d’un tiers avait bénéficié d’une angioplastie au ballon actif. Après appariement par score de propension, il n’existait pas de différence en termes de survie entre ballon actif et nu à une médiane de 799 jours de suivi. Des données à nouveau rassurantes sur la sécurité du ballon actif dans l’angioplastie périphérique. Il est somme toute dommage que les auteurs n’en aient pas profité pour rapporter les critères en termes d’efficacité. Conclusion Comme chaque année, un TCT avec de nombreuses présentations. Des études sur le traitement médical postangioplastie, sur l’angioplastie du tronc commun avec les résultats à long terme de la comparaison angioplastie versus chirurgie de pontage, sur les lésions calcifiées ou la CTO, de nouvelles comparaisons de stents, une confirmation de l’intérêt du ballon actif coronaire dans les petits vaisseaux, de la sécurité du ballon actif en périphérique, des études sur les nouvelles valves de TAVI, sur la sécurité du TAVI à 5 ans, sur les bons résultats persistants du MitraClip à 3 ans dans COAPT et bien d’autres. Bref, encore beaucoup de beaux essais cette année, vivement l’année prochaine, à Miami.