Test de vasoréactivité coronaire à l’acétylcholine

Une vasoréactivité coronaire anormale peut influencer l’approvisionnement en sang en réponse à la demande, cette discordance peut provoquer un angor ou un infarctus du myocarde voire même des troubles du rythme graves(1). Les tests de vasoréactivité coronaire font partie de l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel en pratique clinique courante(2). Ils sont particulièrement indiqués chez les patients angineux plutôt avec un angor au repos et dans l’investigation des syndromes coronariens aigus sans obstruction coronaire (MINOCA)(3,4). Deux tests existent pour évaluer de la vasoréactivité artérielle coronaire anormale durant une procédure de coronarographie. Le test au Méthergin® (méthyl ergonovine) utilisé en France cible les récepteurs sérotoninergiques qui sont prédominants dans les cellules musculaires lisses alors que le test à l’acétylcholine intracoronaire cible les récepteurs muscariniques et sérotoninergiques prédominant dans l’endothélium coronaire (figure 1)(5). Figure 1. Tests de vasoréactivité coronaire et cibles pharmacologiques. Les études comparatives suggèrent qu’il y aurait plus de faux négatifs avec le test au Méthergin® intraveineux comparativement au test à l’acétylcholine intracoronaire (figure 2)(6). De plus, en Europe la population est plus susceptible de développer une dysfonction endothéliale du fait de la prédominance de facteurs de risque cardiovasculaires par rapport à la population asiatique. Paradoxalement, le test à l’acétylcholine est une référence en Asie alors qu’en France, c’est le test au Méthergin® qui prédomine. Figure 2. Comparaison de l’incidence des tests de vasoréactivité coronaire selon les différentes présentations cliniques. Le test à l’acétylcholine est le test le plus utilisé dans le monde. Il ne pose pas de problème de sécurité supplémentaire comparé au test au Méthergin® selon les données de la littérature et il est recommandé par les sociétés savantes européennes et japonaises de cardiologie(7). Afin de pouvoir utiliser un test standardisé en rapport avec les études actuelles et à venir sur les critères diagnostique, pronostique et thérapeutique, nous avons mis en place le protocole à l’acétylcholine et rapportons dans les lignes suivantes sa mise en place pratique et le retour de notre expérience. Mise en place du protocole du test à l’acétylcholine En France, l’acétylcholine n’est disponible que sous forme de collyre (Miochole™, Bauch + Lomb). Après évaluation pharmacologique, le degré de purification de ce produit est compatible avec une administration en intracoronaire. La mise en place de ce protocole nécessite de réaliser une réunion de validation interne à l’établissement comportant le pharmacien, les cardiologues interventionnels, le personnel paramédical et si possible les anesthésistes réanimateurs. Procédure du test à l’acétylcholine Le test à l’acétylcholine est réalisé pendant la coronarographie en administrant des doses croissantes d’acétylcholine en intracoronaire en injection sur 20 secondes avec 3 minutes d’attente entre chaque injection avec un volume constant de 20 cc. La dose d’acétylcholine recommandée dans notre centre est de 100 puis 200 μg pour la coronaire gauche et de 50 puis 100 μg pour la coronaire droite. Exclusion du test à l’acétylcholine Le test de provocation n’est pas effectué si les patients ont : - une sténose artérielle coronaire > 50 % ; - une maladie coronaire avec une occlusion totale ; - une insuffisance cardiaque (NYHA classe III ou IV) ; - une insuffisance rénale (créatinine > 2,0 mg/dl) ; - un asthme sévère ; - un état hémodynamique instable ; - un infarctus du myocarde évolutif. En cas de spasme coronaire diagnostiqué Le dinitrate d’isosorbide est administré en intracoronaire pour lever le spasme de l’artère coronaire testée. Le test s’arrête dès le spasme coronaire diagnostiqué. La positivité du test est définie par l’association de paramètres cliniques (provocation d’un angor), électriques (modification de l’ECG) et angiographiques (réduction de plus de 90 % du luminogramme)(8). On débute par la coronaire gauche et si le résultat est négatif on procède au test pour la coronaire droite (figure 3). Coronarographie Test à l'acétylcholine Après vasodilatateur Figure 3. Exemple de test positif sur la coronaire droite. Prise en charge des patients spastiques La surveillance est monitorée pendant 4 heures. Le patient reçoit un inhibiteur calcique per os et des dérivés nitrés par voie transcutanée en patch. En cas de test négatif, un patch de dérivés nitrés par voie transcutanée est appliqué pour une journée. Sécurité du test à l’acétylcholine Nous n’avons déploré aucune complication dans notre expérience limitée (moins de 20 cas réalisés). Cependant, l’administration d’acétylcholine à forte concentration peut induire un blocage du nœud auriculoventriculaire qui est réversible immédiatement à l’arrêt ou au ralentissement de l’administration intracoronaire. La vitesse recommandée est de 20 cc en au moins 20 secondes voire plus, si un blocage du nœud auriculoventriculaire apparaît au scope. Conclusion Le test de vasoréactivité coronaire avec l’acétylcholine fait référence sur le plan international. Il est le plus utilisé dans le monde et le plus décrit dans les travaux scientifiques. En pratique clinique et dans les recommandations des sociétés savantes, ce test est plus recommandé que le Méthergin®. Il permet de plus de diagnostiquer la dysfonction endothéliale qui est prédominante dans notre population. L’adoption de ce test en France permettrait de suivre nos recommandations, de prescrire les traitements adaptés aux travaux scientifiques publiés et en cours et, enfin, de pouvoir mener une recherche clinique sur cette thématique. Est-il temps de changer nos pratiques ?