Bon usage du stent couvert auto-expansible GORE® VIABAHN® hepariné dans l’axe fémoropoplité - Deux petites histoires cliniques

Cas clinique 1 Un patient de 73 ans présente une claudication au membre inférieur droit avec un périmètre de marche de 100 m malgré une rééducation à la marche bien conduite. Dans ses antécédents, on note un diabète de type 2 mal contrôlé et un tabagisme à 60 paquets-années sevré. L’écho-Doppler retrouve une occlusion longue de l’axe fémoral superficiel avec réentrée distale médiocre. L’index de press ion systolique est à 0,6. À noter des lésions controlatérales asymptomatiques. L’angioscanner confirme l’existence d’une occlusion longue de l’axe fémoral superficiel de 240 mm de long (figure 1, A). Le diamètre de l’artère fémorale superficielle est de 5,4 mm au scanner. L’axe iliaque est de bonne qualité de même que le lit d’aval qui comprend deux artères continues. L’indication d’un traitement endovasculaire est posée devant la faisabilité, la crainte de troubles de cicatrisation après pontage du fait du diabète et la demande du patient. La procédure L’intervention se déroule sous anesthésie locale potentialisée et en ambulatoire. Une ponction controlatérale est réalisée et un introducteur 6 F, initialement de 45 cm de long, est amené en cross-over jusqu’au niveau de la jonction iliofémorale. La recanalisation est menée dans un plan endoluminal au moyen d’un cathéter rigide de support et d’un guide 0,035’’ classique. La réentrée endoluminale ne pose pas de problème particulier et le vaisseau est préparé par une angioplastie prolongée de 3 minutes au ballon semi-compliant de 5 mm de diamètre amené à 5,2 mm. L’angiographie de contrôle après préparation n’est guère satisfaisante avec de multiples zones de dissection et de thrombus endoluminal n’autorisant pas une stratégie d’angioplastie au ballon actif sans stenting (figure 1, B). L’indication d’un stenting long à l’aide de l’endoprothèse VIABAHN® est posée car il s’agit du dispositif implantable adapté aux lésions longues. L’introducteur est changé pour un 6 F de 70 cm de long de sorte à franchir la lésion et protéger la navigation de l’endoprothèse. Le guide 0,035’’ est également changé pour un guide 0,018’’ pour rester en 6 F grâce à la gamme des dispositifs VIABAHN® disponible en 0,018’’. Un guide à fort support (par exemple V-18™, Boston Scientific ou Command™ 18, Abbott) est préférable pour avoir une bonne stabilité au largage. Une endoprothèse VIABAHN® de 6 x 250 mm (adaptée pour une fémorale superficielle de 5,4 mm), est positionnée puis larguée après retrait de l’introducteur (figure 1, C). Il est modelé au ballon semi-compliant de 6 mm au diamètre nominal. Le résultat angiographique est satisfaisant avec un bon lavage du produit de contraste, deux axes descendants au pied et l’absence de sténose résiduelle. Les suites immédiates ont été simples et le patient a pu regagner son domicile le jour même. Une double antiagrégation plaquettaire a été débutée le jour même et est maintenue depuis car bien tolérée sur le plan clinique. Avec un suivi de plus de 12 mois, il n’y pas de signe fonctionnel vasculaire. L’écho-Doppler et l’angioscanner montrent un montage perméable et sans anomalie (figure 1, D). Cas clinique 2 Un patient âgé de 89 ans présente des douleurs de décubitus et une claudication serrée depuis plusieurs mois. Il a eu il y a 10 ans un pontage poplitéotibial antérieur en veine saphène interne par voie externe. Le pontage est actuellement occlus au Doppler comme au scanner (figure 2, A ; le trait rouge discontinu représente le trajet de l’ancien pontage occlus). L’âge, l’état général du patient et l’absence de greffon veineux autologue résiduel sont peu compatibles avec un nouveau pontage distal. On décide donc d’une stratégie endovasculaire visant à recanaliser l’axe natif en endoluminal. La procédure L’intervention se déroule sous anesthésie locale potentialisée avec ponction antérograde et mise en place d’un introducteur 6 F court. Devant l’échec de recanalisation antérograde avec un guide partant systématiquement dans l’ancien pontage, on tente une recanalisation rétrograde par ponction pédieuse sans succès avec butée du guide et du cathéter de support en rétroarticulaire (figure 2, B ; la flèche montre la zone de butée du matériel par voie rétrograde). On décide donc d’une recanalisation de l’ancien pontage par voie antérograde. La réentrée dans la tibiale antérieure est aisée puis le pontage est ouvert par des angioplasties à l’aide de ballons semi-compliants de tailles croissantes. Malheureusement, après inflation du ballon de 4 mm, on constate une rupture clinique avec hématome sous-cutané à la face externe du genou. On décide donc de la mise en place de stents couverts auto-expansibles de type endoprothèse VIABAHN®. Le guide est échangé pour un 0,018’’ à fort support et deux endoprothèses VIABAHN® de 6 x 150 mm et 5 x 50 mm sont mises en place (figure 2, C). Le stent de 5 x 50 mm est positionné au ras de l’anastomose distale du pontage de sorte à ne pas déborder dans la tibiale antérieure (figure 2, D). On ajoute au niveau de la partie proximale du pontage un stent auto-expansible non couvert de 6 x 60 mm pour conserver la collatéralité notée à la jonction fémoropoplitée. Le patient a récupéré un pouls pédieux en fin d’intervention et une double antiagrégation plaquettaire a été mise en place. Avec un suivi de 3 mois, le patient va bien et le montage reste perméable au Doppler. Ce cas clinique illustre un usage de l’endoprothèse VIABAHN® dans un cas de procédure imprévue avec un résultat satisfaisant sous réserve d’un suivi limité. Cela demeure une indication de « sauvetage » en l’absence d’autre alternative. Synthèse et conclusions Ces cas cliniques illustrent certaines utilisations de l’endoprothèse VIABAHN® dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique. Dans l’avis de remboursement(1), les instructions de bon usage recommandent son utilisation au stade de claudication intermittente sévère (stade ≥ 2b de Leriche et Fontaine) ou d’ischémie critique imputable à des lésions complexes de novo (de longueur comprise entre ≥ 15 et 25 cm et de classe C et D dans la classification TASC II) des artères fémoropoplitées audessus du genou, chez les patients pour lesquels la chirurgie de pontage présente une balance bénéfice/risque défavorable. Les patients doivent répondre aux critères suivants : • Lésions fémorale superficielle et/ou poplitée proximales (3 cm au-dessus de l’interligne articulaire ou au-dessus des condyles fémoraux. • Un diamètre de référence de l’artère fémorale superficielle compris entre 4 et 7,5 mm, ce qui était le cas pour les deux patients. • Au moins une artère perméable dans le lit vasculaire d’aval, ce qui était le cas pour les deux patients. • Inéligibilité à la chirurgie de pontage veineux, dont absence documentée de greffon autologue disponible, ce qui était le cas pour les deux patients lorsque l’indication initiale a été posée. • Absence de contre-indication à un double traitement antiplaquettaire au long cours. En ce sens, il est important de souligner au patient la nécessité absolue de ne pas interrompre le traitement pour obtenir un résultat optimal(2). Si cette condition ne peut être obtenue, il vaut mieux explorer d’autres alternatives. • Un nombre limité à 3 endoprothèses VIABAHN® par segment vasculaire est autorisé. Il convient de s’assurer d’un chevauchement de plus de 10 mm entre 2 stents. Le déploiement des stents sur un guide à fort support permet un largage précis, ce qui peut être nécessaire dans les cas où la lésion est proche de la naissance de la fémorale profonde comme dans le cas numéro 1. Pour peu que toutes ces conditions soient réunies, l’endoprothèse VIABAHN® est actuellement l’endoprothèse marquée CE et remboursée en France permettant de traiter des lésions longues de l’axe fémoropoplité. Ses résultats sont satisfaisants et s’appuient sur des études randomisées de qualité comme par exemple VIASTAR(3,4) et d’autres études de cohortes(5,6). L’endoprothèse GORE® VIABAHN® avec revêtement bioactif PROPATEN* constitue une alternative intéressante et valide au pontage prothétique. 1. Les diamètres et longueurs de dispositif donnés en référence sont des valeurs nominales. 2. La compression recommandée de l'endoprothèse dans le vaisseau est environ de 5 à 20 %. 3. Pour les dispositifs de 11 et 13 mm de diamètre, la pression d'inflation du ballon ne doit pas excéder 8 atm. 4. Le dispositif de 10 mm de diamètre est compatible avec les introducteurs de 10 F suivants : introducteur AVANTI® (Cordis), Super Sheath™ (Boston Scientific), Intradyn Tear-Away (B.Braun). * Tel qu’utilisé par Gore, revêtement bioactif PROPATEN fait référence à la surface d’héparine CBAS propriété de Gore.