Cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite - Trucs et astuces

Pour la prise en charge de ces lésions occlusives complexes, circonférentielles et étendues, nous avons fait le choix dans notre centre du cathéter de réentrée OUTBACK™ Elite développé par Cordis. Figure 1. Cathéter de réentrée OUTBACK™ Elite Présentation   L’OUTBACK™ Elite est un cathéter de réentrée compatible 6 F. Il existe en 80 et 120 cm de long et se monte sur un guide 0,014’’. Le positionnement se fait grâce à des marqueurs radio-opaques et le retour à la lumière se fait par une aiguille en nitinol de 22 G.   Préparation   Une bonne préparation préopératoire est selon nous un élément important à la réussite de la procédure de réentrée par OUTBACK™ Elite. L’analyse de l’imagerie préopératoire permet de déterminer des zones indemnes de calcifications et l’angulation optimale de l’appareil de fluoroscopie pour réaliser la réentrée.   Déploiement   Après la perforation de l’intima, (figure 2) la montée du guide 0,014’’ doit se faire directement sans résistance avec un guide qui reste droit. Selon nous, un des points forts du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite est le contrôle complet et précis qu’il a sur le déploiement de l’aiguille de perforation. Dans les vaisseaux de plus petits diamètres, il est nécessaire de ne pas pousser l’aiguille dans sa totalité, afin d’éviter une perforation de la paroi opposée. Dès que la poussée de l’aiguille a débuté, le guide prend le chemin de l’aiguille. D’après notre expérience, une décision tardive d’utilisation du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite peut être délétère. En effet, si trop de manipulations ont été effectuées dans la paroi, et que la dissection est étendue, l’aiguille n’aura pas le contre-appui nécessaire pour franchir l’intima. Dans ce cas, il est nécessaire de réaliser une recanalisation plus loin dans une zone de l’artère qui n’a pas été trop disséquée pour conserver un contre-appui suffisant. Dans certains cas (exemple : aorto-iliaque), il peut être nécessaire de gonfler un ballon dans la vraie lumière qui fera contre-appui, et de pousser l’aiguille contre ce ballon. Si le ballon est perforé, nous sommes alors assurés d’être dans la vraie lumière. Le diamètre de ce ballon devra correspondre au diamètre luminal du vaisseau, un surdimensionnement n’étant pas nécessaire.   Utilisation   Étage sous-inguinal Lorsque le cathéter OUTBACK™ Elite doit être utilisé en cross-over, nous recommandons son introduction via un introducteur armé de 7 ou 8 F car le passage de l’aiguille au niveau de la bifurcation aortique est rendu difficile par le caractère rigide de l’aiguille de réentrée et par l’impossibilité d’utiliser un guide 0,035’’ rigide pour faire progresser l’OUTBACK™ Elite. La voie antérograde a déjà fait l’objet de nombreuses études(3). Son utilisation permet non seulement une réduction de la durée de fluoroscopie, de la quantité de produit de contraste utilisé, mais aussi une diminution de la longueur de la dissection nécessaire avant la réentrée. Ceci diminue le risque de devoir réaliser un pontage fémoropoplité plus distal qu’initialement possible en cas d’échec. Dans notre expérience, à l’étage fémoropoplité, si le déploiement de l’aiguille du cathéter de réentrée ne permet pas de franchir l’intima, un changement de position du cathéter afin de déployer l’aiguille plus en amont ou plus en aval de 5 à 10 mm peut généralement suffire à regagner la vraie lumière. Une fois l’aiguille déployée, si le guide 0,014’’ ne franchit pas l’intima, il est possible de pousser le cathéter aiguille déployée afin de franchir l’intima. Certaines équipes recommandent l’utilisation de l’OUTBACK™ Elite pour réentrer dans les artères de jambe par voie antérograde, mais nous n’en n’avons pas l’expérience. Plus récemment, L. Patrone et al.(4) ont montré la sécurité et l’efficacité (91 % de réentrée) de l’utilisation de cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite par voie rétrograde, après échec de revascularisation par la technique dite « de SAFARI »(5). Le cathéter est alors introduit sur un guide 0,018’’ dans l’artère fémorale superficielle distale, l’artère poplitée ou les artères de jambe après ponction sous contrôle échographique ou fluoroscopique, avec un introducteur 6 F ou sans introducteur afin de diminuer le diamètre du point de ponction, le diamètre externe du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite étant de 5,9 F. L’hémostase est ensuite réalisée par compression manuelle et/ou endovasculaire par un ballon monté par voie antérograde et inflaté au niveau de la ponction. Le cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite a été utilisé de manière sûre et efficace sur les artères de jambe sur une série de 17 patients sélectionnés après échec de revascularisation, pour des recanalisations rétrogrades avec un succès technique de 100 % et avec aucune complication précoce ou à distance(6). Il peut être utilisé par voie antérograde ou rétrograde à l’étage fémoropoplité, un succès technique pouvant aller jusqu’à 100 %(7), et une précision de réentrée à 1 cm de l’occlusion(8).   Étage supra-inguinal L’utilisation du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite se justifie par la fréquence des occlusions chroniques iliaques (jusqu’à 35 % des interventions iliaques). Une méta-analyse récente retrouve un taux de complications de l’utilisation du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite de 6,9 % et une perméabilité primaire de la recanalisation de 64 % dans une population présentant 80 % des lésions de grade TASC C ou D(9). Il est assez rare de rencontrer des difficultés de progression du cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite dans la paroi artérielle disséquée, même en cas de lésions aorto-iliaques calficiées. Dans ce cas, il est possible d’utiliser un guide 0,018’’ et/ou d’utiliser un introducteur 6 F long dont l’extrémité distale sera mise en place au niveau le plus proche de la zone prévue de réentrée afin d’augmenter le support. La mise en place d’un introducteur long facilitera également les manoeuvres de rotation du cathéter en limitant les frottements. Le guide devra ensuite être échangé par un guide 0,014’’ pour le faire passer par l’aiguille de réentrée. Il est aussi possible de réaliser une prédilatation du trajet de dissection sous-intimale, réalisée au guide avec un ballon d’un diamètre de 3 à 4 mm de diamètre et de longueur 40 à 60 mm afin d’augmenter la taille de la dissection sous-intimale, facilitant ainsi la montée du cathéter dans l’espace de dissection. À l’étage aorto-iliaque, une fois l’intima franchie et la mise en place d’un guide rigide, il est selon nous très important de bien repérer la zone de réentrée et la zone artérielle saine à 2-3 cm du point de ponction afin de réaliser l’angioplastie et le positionnement d’un éventuel stent. En cas d’utilisation de stent auto-expansible, une dilatation de la zone de perforation est systématiquement réalisée, afin d’éviter un déploiement en sablier. Le cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite est selon nous un dispositif de choix pour les recanalisations des occlusions aortiques. Sa précision permet de choisir la zone de réentrée et d’éviter une dissection non maîtrisée. Conclusion   Le cathéter de réentrée OUTBACKTM Elite constitue pour notre équipe un outil indispensable dans l’arsenal thérapeutique utilisé pour traiter les lésions occlusives chroniques. Son efficacité est conditionnée par une bonne préparation préopératoire notamment au niveau supra-inguinal ainsi qu’une bonne connaissance du matériel. Nous rapportons une réduction de notre taux d’échec de recanalisation, que ce soit à l’étage supra-inguinal ou infra-inguinal. Pour en savoir plus • Ahanchi SS et al.A hybrid approach to recanalization of a chronic iliofemoral occlusion. J Vasc Surg 2013 ; 57(1) : 230-3. • Jacobs DL et al. True lumen re-entry devices facilitate subintimal angioplasty and stenting of total chronic occlusions: initial report. J Vasc Surg 2006 ; 43 : 1291-6.