L’artère brachiale, cette mal-aimée

Cette voie, peut également offrir un accès ergonomique à une artère cible, et a reçu pour cela une attention soutenue des cardiologues au siècle dernier. Bien moindre, il est vrai, que la voie radiale qui a réussi, en 2018, à détrôner la voie fémorale de son titre de gold standard pour les accès artériels. L’American Heart Association a ainsi établi que la voie radiale était à privilégier en première intention, aussi bien en vasculaire périphérique qu’en cardiologie interventionnelle, non seulement pour améliorer la qualité des soins mais également pour réduire les coûts en santé(2). Ces recommandations faisaient suite à la métaanalyse d’études randomisées notables telles que RIVAL(3) et ses sous-groupes RIVAL-STEMI(4), MATRIX(5), RIFLE- STEACS(6) et STEMI-RADIAL(7) qui associent moins de mortalité et de complications vasculaires après ponction radiale que fémorale. Et bien entendu, cela implique l’absence de sur-iatrogénie neurologique lié à l’accès vasculaire et cardiaque par voie haute. Ceci préfigure un premier changement de paradigme pour toutes les voies hautes, brachiales et radiale confondues, associées depuis plus de 40 ans à différents sur-risques majeurs, embolique cérébral et cardiaque. Comme cela sera détaillé plus loin, plusieurs études, incluant celle réalisée par le groupe ARCHIV, tendent par ailleurs à modifier le paradigme du sur-risque lié au site d’accès brachial et aux moyens adaptés pour y parvenir. Iatrogénie de la voie brachiale L’étude du cold case « Brachial » oblige à ressortir le dossier CASS (the Collaborative Studies of Coronary Artery Surgery)(8). Cette étude de grand volume (7 553 patients) a été précurseur dans l’analyse comparative des complications liées à l’accès brachial ou fémoral... et la lecture des résultats bruts est accablante pour la voie brachiale : taux de thrombose artérielle 7 fois plus important, mortalité 3,6 fois plus important, infarctus myocardique et événements emboliques 2 fois plus importants. Mais la lecture attentive de cette publication invite à pondérer ces résultats : • L’augmentation de la mortalité diverge dans ses taux de répartition des techniques d’accès selon les centres investigateurs : – ceux pratiquant majoritairement la voie brachiale ≥ 80 %) avait un faible taux d’infarctus et aucun décès, tandis que ceux n’y ayant que peu recours (1 à 43 %) rapportaient une mortalité plus élevée en cas de technique brachiale ; – dans les centres pratiquant autant les deux techniques les patients étaient comparables en tous points, à l’exception de la maladie vasculaire périphérique qui, à l’époque n’était pas encore considérée comme un facteur de risque significatif de décès. Si à l’époque il n’allait pas de soi d’associer surmortalité et AOMI (assez sévère pour être un obstacle à une ponction fémorale), les données scientifiques se sont depuis suffisamment accumulées pour considérer que ce facteur de confusion était en fait un biais d’analyse avéré(9). • Le type de cathéter n’était pas documenté dans cette étude rapportant 0,03 % d’emboles cérébraux. Or, l’enquête réalisée chez les patients décédés a révélé dans chaque cas, l’utilisation d’un cathéter de type Sones, non préformé, en cas de cathétérisme par voie brachiale. La responsabilité de ce cathéter, utilisé régulièrement dans certains centres, avait été jugée particulièrement préoccupante. Par la suite, rares seront les séries qui rapporteront des complications cardiaques et neurologiques centrales(10). Essor des cathétérismes cardiovasculaires des années 1980 et intérêt médico-économique de la ponction brachiale M. Cohen et son équipe(11), ne rapportera pas de différence significative entre les taux de complications des différents modes d’accès brachial, en revanche, les temps opératoires sont significativement plus longs lors des abords chirurgicaux. Or la croissance forte de l’incidence des procédures cardio-interventionnelles et l’engouement pour l’ambulatoire incitent à privilégier l’accès le moins chronophage et requérant le moins de soins postopératoires. La voie brachiale percutanée est proclamée gold standard en cas de voie haute mais reste contre-indiquée pour deux catégories non négligeables de patients : les hypertendus d’hémostase sioux et les diabétiques insulinodépendants, exposés à des réactions délétères après protamine. Par ailleurs, l’émergence des cathéters 4 et 5 F va permettre d’améliorer les résultats en termes de complications brachiales locorégionales(12). Émergence de la voie radiale dans les années 1990 L’affinement des profils dans l’arsenal assure l’émergence de la voie radiale, qui en étant superficielle et éloignée de structures nerveuses, se prête aux exigences et besoins de la cardiologie interventionnelle ambulatoire. L’étude randomisée de F. Kiemeneij et al. va mettre en évidence des taux de complications du site de ponction équivalent en fémoral et brachial (2,3 % et 2 %), mais significativement moindre par voie radiale (0 %)(13). Par ailleurs, 75 % des patients ont signifié leur préférence pour la voie radiale, qui permet un retour à domicile précoce et des ponctions itératives jusqu’à ce que thrombose s’ensuive. Mais cette voie reste encore techniquement contrainte en endovasculaire périphérique, par l’arsenal – trop court, trop large ou sans support suffisant – et par l’ergonomie d’installation opératoire plus complexe. Changement de paradigme concernant les voies hautes et le sur-risque neurologique La métanalyse de C.S. Kwok et al. a été une des pierres angulaires du changement de paradigme concernant le sur-risque neurologique des voies hautes, en mettant en évidence qu’un mode d’accès artériel, qu’il soit radial ou fémoral, n’était pas un facteur prédictif indépendant de complications neurologiques centrales au décours des cathétérismes cardiaques(14). Par ailleurs, si les cathétérismes cardiaques impliquent inévitablement une manipulation de guides et de cathéters à l’origine des carotides, cela n’est pas le cas des procédures périphériques dont la cible est en aval de l’isthme aortique. Généralement, l’accès est d’ailleurs réalisé préférentiellement par voie gauche pour éviter la manipulation de matériel endovasculaire à l’origine des troncs supra-aortiques et ainsi réduire le risque d’embole cérébral. Regain de la voie brachiale à visée périphérique en mezzo forte Et les conclusions de C.S. Kwok tombent bien, car l’essor de l’endovasculaire périphérique ainsi que les limites matérielles liées à la voie radiale obligent au recours plus régulier de la voie brachiale et à des publications plus fréquentes sur le sujet(15), offrant ainsi matière à métaanalyse des séries les plus conséquentes publiées entre 2009 et 2020 sur le sujet(16-20). Cette métanalyse, effectuée sur des séries privilégiant la ponction brachiale sans échoguidage systématique, révèle des taux moyens de complications locorégionales de 10,36 % et un taux associé de reprise de 3,23 %. Les taux de mortalité et de complications cérébrales sont extrêmement faibles (incluant les décès, tous non liés à l’accès brachial de la série de Alvarez-Tostado). Par ailleurs, aucun cas d’accident vasculaire cérébral n’a été déploré malgré 15 % de voie brachiale droite (tableau 1)(16). En revanche, toutes les séries rapportent des complications significativement plus fréquentes en cas de recours à la ponction échoguidée. Or cet échoguidage n’est toujours qu’un recours en cas de difficultés de ponction, apportant donc un biais majeur pour l’analyse de cette variable davantage facteur de confusion. L’aube de la ponction échoguidée systématique R.W. Franz va offrir en 2017 une place nouvelle à la ponction échoguidée dans la gestion de l’accès brachial. Sa série rétrospective de 265 procédures avec échoponction systématique révèle non seulement un taux d’échec de ponction extrêmement bas (1,1 %), mais également des taux de complications locorégionales faibles (3,8 %)(21). Cette étude, réalisée pour des accès en 4 à 7 F, fait pressentir l’intérêt notable de la ponction échoguidée systématique, alliant choix éclairé du point de ponction le plus adéquat, meilleur taux de succès technique primaire et diminution du taux de complications au site d’accès. Malgré tout, l’absence d’investigations concernant les systèmes d’introduction 8 F restreint la gamme des stratégies et des dispositifs existants en excluant notamment certains stents couverts et certains kissing artériels. ARCHIBAL : l’étude du Groupe Archiv La littérature permettant de comprendre l’histoire, le contexte médicoéconomique mais également les biais ayant conduits au délaissement de la voie brachiale, notamment ouverte, l’essor constant de l’endovasculaire périphérique justifie de repositionner cet accès au centre de nombreuses prises en charge. Cependant, le nombre d’études périphériques étayant la ponction brachiale systématiquement échoguidée reste rare, et sa comparaison avec le mode d’accès brachial chirurgical ouvert est de l’ordre du néant. Ceci a incité le Groupe Archiv à réévaluer la voie brachiale de façon prospective, multicentrique et consécutive, afin d’analyser l’incidence des complications inhérentes au mode d’accès et au mode d’hémostase postopératoire choisi. Méthodes De juillet 2019 à janvier 2021, tous les actes thérapeutiques artériels impliquant un accès brachial au pli du coude et un cathétérisme de la crosse aortique ont été colligés par les centres co-investigateurs. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer, en pratique courante, le taux de complications des procédures endovasculaires périphériques à visée thérapeutique réalisées par voie brachiale, en chirurgie programmée uniquement. • Les objectifs secondaires – Évaluer la fréquence de survenue des complications mineures : hématome (sans traitement additionnel ou sans transfusion globulaire) ou pseudo-anévrisme se thrombosant spontanément. – Évaluer la fréquence de survenue des complications majeures : hématome (avec transfusion ou reprise chirurgicale), pseudo-anévrisme justifiant une reprise, dissection, sténose/occlusion au point de ponction, atteinte nerveuse. – Déterminer les facteurs pronostiques de complications de la voie brachiale par analyse des caractéristiques des patients et de leurs procédures, ainsi que des durées de procédure. – Comparer l’ensemble de ces critères dans les groupes définis par le mode d’accès brachial, percutané ou chirurgical ouvert. – Comparer l’ensemble de ces critères dans les groupes définis par le mode d’hémostase brachial en fin de procédure, chirurgical, compression ou système de fermeture percutanée. – Évaluer la durée d’hospitalisation et le taux de reprise. – Évaluer l’impact sur la gestion des procédures endovasculaires en ambulatoire. Les modes d’accès et d’hémostase étaient choisis au cas par cas et laissés à la discrétion de l’opérateur. Résultats Au cours des 18 mois, 15 chirurgiens vasculaires ont traités 251 patients, d’âge moyen 70 ans (31-97) dont 29,5 % de femmes. L’accès brachial réalisé au pli du coude était chirurgical ouvert chez 122 patients (48,6 %) et percutané chez les 129 autres (51,4 %). Le succès primaire de l’accès était de 100 % et le succès thérapeutique primaire était obtenu dans 244 procédures (97,2 % des cas) (tableau 2). Les introducteurs utilisés étaient de 4 à 8 F (5,99 F en moyenne) et systématiquement longs et armés (> 45 cm) (figure 1). Les indications de voie brachiale étaient multiples dans 41,6 % des cas et rapportées dans la figure 2. Dans 41 (16,3 %) cas, 1 ou 2 voies fémorales étaient associées afin de mener à bien des procédures complexes. Les interventions permettaient d’assurer des actes thérapeutiques à plusieurs étages dans 39,8 % des cas (figure 3). La durée opératoire était significativement plus longue dans le groupe chirurgie. En fin d’intervention l’hémostase de l’artère brachiale incluait 122 sutures chirurgicales conventionnelles (48,6 %), 115 compressions percutanées (45,8 %) et 14 fermetures percutanées (5,6 %). Les complications faisaient suite à 1/122 (0,8 %) abord ouvert et 8/129 (6,2 %) ponctions percutanées : 2/14 (14,3 %) fermeture percutanée et 6/115 (5,2 %) compressions post-ponction. L’analyse statistique révèle un taux de complications significativement plus élevé dans le groupe ponction percutanée que dans le groupe abord chirurgical (p < 0,02), même après exclusion du sous-groupe système de fermeture percutanée (p < 0,02) (tableau 3). En revanche, le sexe, les comorbidités, la taille de l’introducteur, le mode d’anesthésie, les durées opératoire et d’irradiation n’étaient pas des facteurs de risque indépendants de complications. La moyenne des séjours était de 2,3 jours et 41(16,3 %) patients étaient pris en charge en ambulatoire : 20 après abord brachial ouvert et 21 après abord brachial percutané (figure 4). Discussion En donnant un accès ergonomique à la plupart des artères du corps humain, la voie brachiale permet d’assurer nombre de revascularisations, en appui voire en alternative à une voie fémorale impropre, insuffisante ou inadaptée (figure 5). Surveillance locale simplifiée Le choix d’un abord brachial en première intention peut également être légitimé par une obésité androïde pouvant compliquer la surveillance postopératoire d’un Scarpa siège d’un saignement fémoral restant occulte jusqu’à détection tardive d’une déglobulisation significative ou d’un hématome profond délabrant(2). Élégance et vigilance Toutefois, la vigilance doit rester de mise et l’attention à la zone brachiale optimale pour que l’élégance de l’accès ne disparaisse derrière un taux de complications prohibitif. Si la littérature est très rassurante concernant l’absence de sur-risque cardiaque ou neurologique central(14), les complications de la ponction brachiale existent et sont bien documentées. Elles sont majoritairement liées à une fuite artérielle et dans une moindre mesure d’ordre ischémique. Si nombre d’hématomes ou de faux anévrismes peuvent relever d’une conduite attentiste et d’un traitement conservateur, la constitution d’un hématome dans l’épais fascia limitant le compartiment brachial médian expose à un risque de compression neurologique secondaire pouvant se traduire par l’apparition de douleurs anormales de l’avant-bras et du poignet devant conduire à la réalisation d’une échographie sans attendre l’apparition d’un déficit neurologique qui nécessiterait une rééducation locomotrice(22). Un cas de lésion du nerf interosseux est ainsi survenu dans notre série, après ponction échoguidée, chez un patient porteur d’un hématome jugé comme mineur, tant par sa taille que par la déglobulisation induite. Il est probable que l’ouverture du fascia médian, pratiquée lors de l’abord chirurgical, permette de limiter ce risque essentiellement décrit au décours des procédures percutanées. Ponction échoguidée et chirurgie ouverte Malgré tout, les résultats que nous avons observé après ponction échoguidée sont particulièrement encourageants et permettent de positionner l’écho-Doppler comme un outil inséparable du bloc opératoire, notamment pour diminuer les taux de complications locorégionales. Tout en élargissant les systèmes d’introduction à 8 F, ARCHIBAL conforte en effet l’intérêt pressenti par R.W. Franz(21) vis-à- vis de l’échoguidage systématique et également tout récemment évalué favorablement par K. Appelt et M. Takes(23). La métaanalyse de ces 3 études, met en évidence des taux de complications loco-régionales et de reprises bien moindre que dans la métaanalyse « sans écho ponction systématique » où l’échoguidage est réservé aux cas de ponction les plus difficiles (tableau 4)(16-20). Néanmoins, les taux de complications au site d’accès restent très nettement supérieurs à ceux observés après abord brachial chirurgical dans l’étude ARCHIBAL (0,8 %). Réhabilitation rapide après chirurgie Par ailleurs, la présence d’autant de patients pris en charge en ambulatoire dans les deux sous-groupes d’accès de l’étude ARCHIBAL conforte la place de l’abord chirurgical brachial dans les circuits courts hospitaliers. L’incision chirurgicale requise, courte et superficielle au pli du coude, peut être refermée en intradermique et ne requiert qu’un niveau minime de soins infirmiers postopératoires à domicile. Affranchi des risques de saignement au pli de l’aine lors de la verticalisation, l’accès brachial facilite par ailleurs la reprise de déambulation précoce qui n’est, elle, pas à remettre en cause si un pansement compressif ou une immobilisation du bras est nécessaire pour stopper un saignement actif au pli du coude. Ceci est un argument de choix chez les patients âgés et grabataires, pour lesquels la prolongation de l’alitement peut être associé à un risque de glissement. C’est également un critère apprécié des plus jeunes qui l’associent à une sortie d’hospitalisation plus précoce et à une reprise d’autonomie plus rapide. Répondant aux intérêts médicaux de la réhabilitation rapide après chirurgie, et sous couvert d’une information patient péri-opératoire optimale, la voie brachiale permet ainsi de répondre aux objectifs médico-économiques actuels de réduction des durées de séjour(24) tout en apportant un accès artériel à la fois sûr et efficace. Place des systèmes de fermeture percutanée L’importance d’une réhabilitation rapide postopératoire peut expliquer l’utilisation de systèmes de fermeture percutanée dans ces procédures brachiales, mais les résultats d’ARCHIBAL ne sont pas aussi satisfaisants que ceux de la littérature axée sur ce mode de fermeture off label. L’étude de T. Lupattelli(25) et al. dédiée à la fermeture percutanée brachiale par Angio-SealTM (Terumo) de patients diabétiques, révèle la nécessité d’exclure les artères calcifiées ou de trop petit di mètre, soit 88/249 patients. Si les patients étaient particulièrement satisfaits de ne pas avoir à subir de compression au point de ponction et de pouvoir rapidement regagner leur chambre, le temps d’immobilisation de leur bras n’était pas plus court et la balance coût-bénéfices n’était pas établie. Le taux de complications locales était de 10,8 % dont 3,3 % considérées comme majeures dans cette cohorte dont la sélection, purement clinique, était laissée à la discrétion des opérateurs. Les risques théoriques encourus (notamment lorsque le système de fermeture est composé d’une suture ou d’une ancre intravasculaire) ont tous pu être expérimentés dans cette étude : spasme artériel, dissection et formation d’un thrombus intravasculaire responsable d’une occlusion artérielle(25). Dans l’étude de même objet réalisée par A. Belenky et al., l’exclusion des artères < 4 mm de diamètre interne relevait d’un écho-Doppler préopératoire systématique. Parmi les 64 patients ayant bénéficié d’une fermeture brachiale par Angio-SealTM, le taux de complication était de 3,1 %(26). Afin de limiter les risques d’échec de déploiement des systèmes impliquant la mise en place de matériel adventitiel, Belenky et Lupattelli proposent, pour les brachiales les plus superficielles, d’approfondir l’artère en infiltrant la zone de ponction de 5 ml de soluté de lidocaïne 1 %, et ainsi de créer un espace suffisant au placement correct de l’ancre et le déploiement du plug de collagène. Ceci associé à la sélection écho-Doppler des patients permet d’assurer des taux de complications relativement faibles(26). M. Meertens s’est par ailleurs penché sur l’étude de systèmes de fermeture dénués de toute implantation de plug ou d’ancre, d’intérêt théoriquement notable lorsque l’on souhaite se prémunir d’un risque d’occlusion iatrogène d’artère terminale. Les résultats préliminaires de l’étude pilote PROGLIDE par voie brachiale a été interrompue en raison de taux de complications locales de 57 %(27). Outre des résultats mitigés et une sélection impérative des patients, l’utilisation des systèmes de fermeture percutanée pose le problème d’une utilisation off-label qui permet difficilement de défendre des praticiens inquiétés pour une complication à l’étage brachial, quand bien même une évaluation écho-Doppler préalable de la taille de l’artère aurait été réalisée. Les considérations techniques et la sortie de la zone de confort Hors des pratiques courantes, envisager une prise en charge brachiale peut nécessiter une sortie de la zone de confort logistique. En termes d’installation, le positionnement de l’arceau à la droite du patient permet de répondre à la plupart des situations, laissant accessible aussi bien le membre supérieur gauche que les 2 Scarpa pour des accès combinés, et permettant de circuler aisément d’un site d’accès brachial à un site fémoral ou pédieux. Le développement de produits particulièrement longs et profilés a élargi le champ des possibilités. Toutefois, la réflexion sur les procédures par voie brachiale peut obliger à s’éloigner de son arsenal habituel pour choisir les produits plus adaptés existants dans l’industrie. Chez les patients les plus grands, ou porteurs de mégadolicho artères, même l’étage iliaque externe peut être rapidement hors de portée avec les consommables et implantables standards. Plusieurs firmes proposent des introducteurs de 90 à 110 centimètres (cm), des guides en 4 mètres, des gammes de ballons et de stents sur porteurs 150 voire 170 à 180 cm ou des cathéters de navigation en 150 cm. Les dispositifs low profile peuvent également avoir un intérêt notable, notamment pour la réalisation de kissing réalisés en 7 ou 8 F par voie brachiale. Mais l’élargissement ou les changements de gammes de matériels peuvent impliquer de bousculer les marchés établis entre les établissements et les firmes. Sous couvert d’une argumentation choisie, le thème de la réhabilitation rapide après chirurgie offert par la voie brachiale est actuellement bien entendu et peut permettre de débloquer des freins administratifs parfois réels. Toutes ces considérations techniques imposent un minimum d’anticipation et de planification pour éviter un échec de procédure par défaut de matériel disponible suffisamment long ou profilé le jour de l’intervention. Conclusion L’accès brachial peut être un atout majeur en chirurgie endovasculaire, élargissant l’arsenal des voies de revascularisation et ce de façon tout à fait fiable et sûre. L’élégance de ce type de procédure réside non seulement dans sa préservation du trépied fémoral mais également dans son absence de contrainte d’alitement, appréciable pour une réhabilitation rapide après chirurgie. Notre expérience innovante de sélection éclairée de la voie d’abord (ouverte ou percutanée échoguidée) nous permet de confirmer le bénéfice du contrôle écho-doppler systématique lors des ponctions brachiales percutanées. Toutefois le taux de complication extrêmement faible après abord chirurgical direct incite à privilégier ce mode d’accès brachial.