iMAE ou « M-Strain » : une nouvelle méthode - Analyse de la déformation longitudinale globale ventriculaire gauche

Ciblée au départ sur la fonction systolique régionale, la technique s’est développée à partir du Doppler tissulaire. En intégrant les vitesses mesurées localement au niveau des microsegments du myocarde, il est en effet possible de calculer leurs déplacements cycliques. La variation des dimensions d’un segment du myocarde durant le cycle cardiaque peut être ainsi suivie. La différence des longueurs d’un segment de la paroi ventriculaire en télédiastole (L0) et en télésystole (L), divisée par sa longueur télédiastolique, exprime le degré de raccourcissement ou d’épaississement de ce segment. Ce paramètre est nommé strain :  Strain = (L - L0)/L0 x 100 %    Une technique d’analyse d’images échographiques basée sur l’hétérogénéité acoustique tissulaire (échocardiographie des marqueurs acoustiques, en anglais speckle tracking echocardiography) a pris le relais du Doppler tissulaire. En supprimant l’erreur due à la dépendance de l’angle, propre au Doppler, elle a nettement augmenté la précision de calcul du strain (la qualité des images échographiques restant en pratique le seul écueil).  Les trois composantes spatiales du strain (longitudinale, transversale [radiale] et circonférentielle), selon les axes cartésiens tridimensionnels (dont un aligné avec la paroi ventriculaire dans la direction « anneau mitral – apex ») sont calculés. Au fil des études, le strain longitudinal s’est largement imposé pour des raisons qui ne seront pas abordées dans cet article.  Progressivement, l’analyse du strain a été extrapolée à l’ensemble de ventricule gauche (VG). La moyenne de tous les segments explorés par les trois coupes apicales convention nelles (« 4 cavités », « 2 cavités », « 2 cavités et aorte »), sous le nom du strain global domine largement dans les applications pratiques actuelles de cette technique.  Malheureusement, la qualité de l’image échographique est fréquemment insuffisante pour le suivi fiable des marqueurs acoustiques au niveau de certains segments pariétaux (notamment apico-antéreurs et apico-latéraux). En outre, en cas de dilatation ventriculaire, il n’est pas rare que la totalité des parois ventriculaires ne s’affiche pas dans le secteur scanné.  La solution est venue d’études déjà « anciennes » concernant la dynamique cyclique de l’anneau mitral(4). En effet, son déplacement systolique dans la direction de l’apex (ce dernier étant considéré comme stationnaire) est le résultat de la contraction de tous les segments myocardiques du ventricule gauche (figure 1).    Figure 1. Principe de détermination de la déformation longitudinale globale du ventricule gauche à partir du déplacement de l’anneau mitral. Les segments rouge et bleu indiquent le plan de l’anneau mitral en coupe « 2 cavités » (respectivement en télédiastole (image de gauche) et en télésystole. L’apex ventriculaire est stationnaire (ligne blanche). L0 et L : distance entre le centre de l’anneau mitral et l’apex (respectivement en télédiastole et en télésystole). Déformation longitudinale du VG = (L-L0)/L0.     La différence des longueurs de l’axe ventriculaire en télésystole et en télédiastole, divisée par la longueur télédiastolique, possède logiquement la même signification que le strain global.  Mais pouvait-on s’en servir pour l’échographie de routine, et si oui comment ? La réponse vient d’être apportée par une équipe norvégienne(5,6), basée sur l’étude de 454 sujets (20-89 ans) indemnes de maladie cardiovasculaire et de diabète. Le strain global a été défini :  - par la méthode automatisée combinant Doppler tissulaire et suivi des marqueurs acoustiques, considérée comme la technique de référence. La valeur du strain global a été de -16,6 ± 2,2 % ; - en indexant le déplacement de l’anneau mitral en mode TM sur la longueur de la paroi ventriculaire : en moyennant les valeurs de 4 sites (latéral, septal, antérieur et inférieur) (iMAE, indexing mitral annular excursion) (encadré ci-dessous). La déformation globale ventriculaire gauche ainsi calculée a été de - 16,3 ± 2,2 %.      Les auteurs estiment que cette faible différence de seulement 0,3 % autorise une large application clinique du nouveau paramètre iMAE en tant qu’équivalent du strain global. Ils soulignent comme son point fort l’absence de post-traitement informatique lors de sa définition, source d’erreurs.  La faisabilité de ces mesures a été d’ailleurs supérieure à 99 %. Comme le strain global, l’iMAE diminue naturellement avec l’âge, tout en étant supérieur chez les femmes (tableau).      Nous appliquons depuis un an une technique similaire – dans le cadre d’une étude personnelle (non publiée), ayant comme objectif l’élaboration d’une méthodologie optimale d’analyse de déformation longitudinale globale ventriculaire gauche, adaptée à la réalité pratique. La distinction entre patients ayant une déformation longitudinale normale et altérée se révèle fiable, rapide et reproductible, bien adaptée au suivi clinique.  Il est particulièrement remarquable que la méthode soit réalisable dans la majorité des cas où le strain global ne peut pas être défini par des techniques basées sur le Doppler tissulaire et les marqueurs acoustiques (échogénicité insuffisante) (figures 2 et 3).     Figure 2. iMAE discrètement diminué chez un patient (homme de 62 ans) porteur d’une cardiopathie ischémique, ayant une hypokinésie de la paroi latérale.  Figure 3. Le même patient exploré par la technique des marqueurs acoustiques. L’absence de maillage au niveau des segments médian antérolatéral et apical antéroseptal témoigne de l’échogénicité insuffisante pour l’évaluation de la déformation pariétale. En conséquence, le strain global ne peut pas être déterminé. Il s’agit d’une situation clinique fréquente.    Conclusion    L’indexation de la valeur de déplacement systolique de l’anneau mitral sur la longueur télédiastolique ventriculaire gauche (moyenne des mesures de 4 sites) apporte un paramètre équivalent au strain global. Ce paramètre a été récemment validé sous le nom de iMAE. Basé sur le suivi en mode TM (disponible sur toutes les machines d’échographie) d’une structure anatomique (anneau mitrale) identifiable, même chez les patients peu échogènes, ne nécessitant pas de post-traitement spécifique (dont les résultats sont considérés comme constructeurs-dépendants), il devrait rapidement gagner le terrain de la cardiologie pratique. Afin de positionner clairement cette nouvelle méthodologie de l’analyse de la déformation longitudinale du VG par rapport à deux méthodes existantes (strain par Doppler tissulaire et strain par marqueurs acoustiques [« 2D-strain »]), nous proposons de la nommer « M-strain ».