Les artériopathies oblitérantes périphériques

Quand demander un écho-Doppler des membres inférieurs et qu’en faire ?  D’après J.-P. Émeriau (Bordeaux) La prévalence de la pathologie artérioscléreuse augmente avec l’âge, pour dépasser 20 % chez les sujets de plus de 75 ans et atteindre 30 à 50 % chez les plus de 85 ans. Après 75 ans, l’incidence de cette pathologie est de 1 % par an. Les femmes sont touchées plus tardivement que les hommes, avec un décalage d’une dizaine d’années, et rejoignent les hommes à partir de 75 ans.    Les artériopathies oblitérantes périphériques (AOMI) ont une valeur pronostique équivalente à celle des atteintes cérébrales ou myocardiques en termes de mortalité cardiovasculaire et s’accompagnent d’un surcroît de morbidité. La mortalité de toute cause à 10 ans est quatre fois plus élevée chez les artéritiques. À l’inverse, il y a deux fois plus d’artéritiques parmi les patients ayant fait un AVC. L’existence d’une artériopathie périphérique obère la survie après pontage coronaire. L’AOMI est donc un marqueur de risque vasculaire qui doit faire rechercher une autre localisation artérioscléreuse vasculaire.  En termes d’AOMI, il convient de ne pas raisonner seulement en fonction des facteurs de risque classiques. En effet, l’âge est en soi un facteur de risque d’AOMI.    La classification de Leriche et Fontaine décrit quatre stades d’AOMI :  • stade I : pas de symptômes fonctionnels, découverte d’examen systématique, par exemple, à la palpation des artères périphériques ;  • stade II : claudication intermittente, mais toutes les claudications intermittentes ne sont pas une AOMI et il faut envisager un canal lombaire étroit chez un patient ayant des antécédents lombalgiques ou de chirurgie rachidienne, ou une claudication médullaire devant une faiblesse musculaire, une aréflexie, un tableau neurologique ;  • stade III : douleurs de décubitus ; • stade IV : gangrène distale ; ce stade peut être inaugural dans la maladie. Quels examens réaliser ?  La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est de loin l’examen le plus simple et le plus utilisé, bien avant la mesure transcutanée des pressions en O2. Elle nécessite un tensiomètre et une sonde Doppler.  Un IPS > 1,3 signifie que l’artère n’est pas compressible. La valeur seuil est < 0,9 ; une valeur > 1,09 permet d’éliminer le diagnostic ; une valeur comprise entre 0,75 et 0,9 traduit une atteinte bien compensée à un stade de début.  Cet examen simple, robuste et non sujet à variabilité, peut cependant présenter des difficultés chez le sujet âgé, en raison de la médiacalcose artérielle qui est source d’incompressibilité, d’où une pression exagérément augmentée, faussant l’IPS.  Il faut alors recourir à un écho-Doppler chez un patient fortement suspect en raison de comorbidités, tel un diabète ou un anévrysme aortique connu. L’écho- Doppler est également nécessaire si l’IPS est < 0,9.  Une fois le diagnostic confirmé, le bilan doit comprendre les examens biologiques usuels, un ECG et des examens fonctionnels rénaux. La recherche d’une sténose des artères rénales par écho- Doppler s’impose chez un patient porteur d’une AOMI, hypertendu et/ou insuffisant rénal. Ce bilan est d’autant plus important que ces patients pourraient nécessiter un acte de revascularisation périphérique, précédé d’une imagerie avec produit de contraste. Enfin, l’existence d’une AOMI doit inciter à un bilan coronarien. Quel traitement médical ?  D’après P. Friocourt (Blois)  La moitié des patients ayant une artériopathie périphérique silencieuse vont devenir symptomatiques dans les 5 ans. Ces patients vont décéder d’un accident coronarien dans 55 % des cas et d’un AVC dans 10 %. La Société européenne de cardiologie a émis en 2011 des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des artériopathies périphériques (www.escardio.org/guidelines). Traitements symptomatiques • L’activité physique est bénéfique : elle améliore la fonction endothéliale, favorise la redistribution du flux sanguin au mollet, améliore la durée et le périmètre de marche. Les programmes supervisés de 3 mois au moins à raison de 3 x 1 h/semaine, donnent de meilleurs résultats que l’exercice effectué librement. La prescription de l’exercice physique doit se faire comme pour une thérapeutique médicamenteuse en mentionnant l’intensité, la vitesse et la périodicité des exercices.   • L’arrêt du tabac est encore plus essentiel en cas d’AOMI, et s’accompagne d’un bénéfice dès la première année. • Plus qu’un contrôle du poids, qui doit être prudent chez le sujet âgé, il faut conseiller un régime non athérogène. • Les traitements médicaux vaso-actifs sont décevants. Le seul produit restant sur le marché est le naftidrofuryl qui a montré une augmentation du périmètre de marche de 40 % versus placebo, avec 55 % de répondeurs au traitement, versus 30 % au placebo. Malgré ces résultats modestes, le produit reste une option recommandée par le NICE britannique. Ce dernier recommande également le cilostazol, qui ne possède pas d’AMM en France. D’autres agents thérapeutiques ont été abandonnés ou ne sont pas recommandés en France, tels la pentoxyfylline, la propionyl-carnitine ou le buflomédril. • Les traitements antihypertenseurs n’ont pas d’effet sur le périmètre de marche. À noter que les bêtabloquants prescrits pour une maladie coronaire n’ont pas d’effet délétère sur ce paramètre. Les antiagrégants plaquettaires n’améliorent pas les symptômes de la maladie. Les statines auraient un effet symptomatique modeste : réduction de l’incidence de la claudication, amélioration de l’état fonctionnel des membres inférieurs. Traitements de la maladie vasculaire La prise en charge du terrain vasculaire comprend : outre l’arrêt du tabac, le traitement antihypertenseur si nécessaire (cible de PA ≤ 140/90 mmHg), la prescription d’une statine (LDL-C < 1 g/l ou mieux < 0,7 g/l), d’un traitement antidiabétique en présence d’un diabète. L’aspirine à faible dose ou le clopidogrel (étude CAPRIE) ont démontré un bénéfice en prévention des événements thrombotiques, mais ce bénéfice reste modeste. Une nouvelle revue Cochrane a cependant montré que la prescription d’antiagrégants plaquettaires diminue la mortalité de 24 % et les événements cardiovasculaires de 46 % versus placebo, mais au prix d’effets indésirables. En outre, une double antiagrégation plaquettaire doit être évitée, car le risque hémorragique est encore plus important que celui des anticoagulants oraux. Un antiplaquettaire est donc recommandé en cas d’AOMI symptomatique. La Société européenne de cardiologie recommande enfin une prise en charge multidisciplinaire pour établir la stratégie de traitement. Quel traitement interventionnel pour quels patients ?  D’après D. Midy (Bordeaux)  Sachant qu’il existe des traitements mini-invasifs, il importe de dépister le plus tôt possible les lésions qui seront faciles à traiter. En pratique, les indications sont fonction de la symptomatologie, replacée dans le contexte de l’activité quotidienne, des comorbidités et du handicap.    Il n’y a pas d’indication chirurgicale à traiter une artériopathie asymptomatique chez un patient âgé. Chez un malade âgé claudicant, la décision opératoire est prise en fonction de l’évaluation clinique et des possibilités techniques. Malheureusement, c’est trop souvent au stade d’ischémie critique que les patients sont référés au chirurgien. Comparativement au sujet jeune, le sauvetage de membre est techniquement équivalent chez un sujet âgé ; toutefois, la morbi-mortalité est accrue, notamment en cas d’hospitalisation prolongée. En cas d’ischémie dépassée, l’amputation de membre est grevée d’une lourde morbi-mortalité, surtout chez les patients âgés > 80 ans.  Des traitements endovasculaires sont possibles, par dilatation associée à la pose de stents, en particulier les nouveaux stents en Nitinol. Cette intervention mini-invasive peut être réalisée en ambulatoire, ce qui permet un retour rapide dans le cadre de vie habituel du patient. La perméabilité artérielle après revascularisation est d’autant meilleure que la lésion est haute. Ce type de revascularisation permet de restaurer la trophicité du membre. Elle peut aussi être envisagée en complément d’une amputation afin de faciliter la cicatrisation.  Le traitement par pontage est plus lourd, nécessitant une laparotomie pour pontage iliaque. Une étude réalisée chez des patients très âgés (> 80 ans) ayant bénéficié d’une chirurgie artérielle pour sauvetage de membre (pontage ± thromboendartérectomie) montre que cette approche agressive donne d’excellents résultats, avec plus de 90 % de perméabilité artérielle à 5 ans de suivi pour un taux de mortalité à 30 jours < 3 %(1). Quand demander un écho-Doppler des troncs supra-aortiques et qu’en faire ? D’après D. Calvet (Paris) Cette question revient à se demander s’il faut dépister les sténoses carotidiennes et pour quel bénéfice. En effet, la majorité des sténoses carotidiennes sont asymptomatiques et près de 10 % des sujets âgés > 80 ans ont une sténose carotidienne ≥ 50 %. Par ailleurs, il n’existe pas de preuves qu’un traitement chirurgical préventif diminue le risque de complications cérébrales ischémiques, en l’absence de sténose très serrée. Le risque d’un patient porteur d’une sténose carotidienne est davantage vasculaire au sens large que neurovasculaire, et justifie une approche préventive médicamenteuse. L’échographie Doppler permet de quantifier la sténose et d’évaluer son retentissement hémodynamique d’aval et d’amont, mais il importe de connaître les modalités de mesure de la sténose. Il faut considérer les bénéfices de la chirurgie pour mieux orienter le dépistage. Les études ont montré que les hommes tirent davantage de bénéfice de la chirurgie que les femmes ; il en est de même des sujets âgés < 75 ans ou ayant une espérance de vie de 5-10 ans, comparativement aux plus âgés. La décision d’intervenir dépend aussi de la progression de la sténose, davantage que de son degré, de son retentissement hémodynamique, de l’existence d’infarctus silencieux ou de signaux neuro-emboliques. Après un accident ischémique transitoire (AIT), le bénéfice chirurgical est meilleur chez les sujets âgés que chez les plus jeunes : il faut traiter 5 malades > 75 ans et 18 < 65 ans pour éviter un accident thromboembolique à 5 ans. La décision chirurgicale doit être prise très précocement après un AIT. Enfin, la chirurgie est à préférer comparativement à l’angioplastie, surtout chez les sujets âgés. Quand demander un écho-Doppler cardiaque et qu’en faire ? D’après P. Assayag (Paris) L’échocardiographie renvoie à la quasi-totalité des maladies cardiovasculaires, lesquelles voient leur prévalence augmenter avec l’âge. Le vieillissement s’accompagne en effet d’anomalies anatomiques et fonctionnelles, responsables d’hypertrophie myocardique, de modifications valvulaires, de dilatation des oreillettes, d’augmentation de la pression artérielle pulmonaire, etc. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies sont fréquentes chez le sujet âgé, telles que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale ou altérée, le rétrécissement aortique, la fibrillation atriale, l’HTA. Un échocardiogramme de référence pourrait donc être considéré comme légitime chez les sujets âgés, mais son coût est à considérer. Faut-il faire des échocardiographies régulières chez des malades très âgés ? Autant il est raisonnable de disposer d’un écho-Doppler de base chez un malade de plus de 80 ans ayant une pathologie cardiaque avérée, autant sa répétition est inutile si la pathologie est stable (HTA, insuffisance cardiaque), car les modifications échocardiographiques offriront peu d’intérêt. En revanche, si le malade présente des signes d’aggravation, telle une poussée d’insuffisance cardiaque, il est justifié de répéter l’examen qui pourra aider à adapter le traitement. En présence d’un rétrécissement aortique (RA), la répétition des examens est parfaitement justifiée, selon un rythme annuel pour un RA modéré, plus fréquent pour un RA serré, afin de poser l’indication d’un traitement chirurgical.   « Publié dans le cahier 2 de Gérontologie Pratique de janvier 2013 »