Pseudo-anévrismes de l’artère rénale droite avec fistule cave inférieure : le traitement par embolisation

HTA sévère et souffle en cours de grossesse  Après l’accouchement, l’angioscanner abdominal confirme la présence de trois pseudo-anévrismes hilaires. Le plus volumineux est mesuré à 4 cm de plus grand diamètre et présente une communication directe avec la veine cave inférieure, dilatée à 5 cm (figure 1). Les autres artères explorées ne présentent pas d’anomalie pariétale. Le rein droit est hypotrophe, mesurant 8 cm de grand axe, avec un amincissement cortical significatif.    Figure 1. Angioscanner. Pseudo-anévrismes de l’artère rénale droite avec fistule cave inférieure.    Le bilan étiologique (inflammatoire, infectieux, toxique, etc.) se révèle négatif. L’hypothèse d’une angiodysplasie est proposée comme étiologie, sans preuve formelle. Après concertation pluridisciplinaire, il est décidé de traiter la patiente par voie endovasculaire, principalement pour diminuer le risque de rupture des pseudoanévrismes. L’artériographie confirme les données du scanner (figure 2).    Figure 2. Artériographie rénale droite.    Dans un premier temps, un packing des pseudo-anévrismes est tenté par coils à libération contrôlée. La pose du premier coils se solde par une migration à travers la fistule artériocave au sein des cavités cardiaques droites. Le coil migre ensuite dans une branche artérielle pulmonaire basale droite. Considérant l’hypotrophie rénale droite, le risque de rupture des pseudo-anévrismes et la migration du premier coil, l’occlusion de l’artère rénale droite est décidée : un plug Amplatzer™ est mise en place.  Un pseudo-anévrisme centimétrique issu d’une division précoce de l’artère rénale droite bénéficie d’une embolisation par coils. Le contrôle artériographique final montre une occlusion de l’arbre artériel rénal droit n’épargnant qu’une branche segmentaire (figure 3). Le résultat final équivaut donc à une néphrectomie.    Figure 3. Occlusion artérielle rénale droite par plug et coils.    Dans un deuxième temps, après ponction veineuse fémorale, le coil situé dans une branche pulmonaire de la pyramide basale droite est récupéré à l’aide d’un système « lasso » (figure 4). La patiente présente un syndrome postembolisation modéré.    Figure 4. Récupération du coil au sein d’une branche artérielle pulmonaire basale droite.    Une thrombose avec diminution de la taille des pseudoanévrismes et de la veine cave inférieure est observée sur le contrôle scannographique à 3 mois. Le suivi clinique et scannographique à 6 mois confirme l’absence de récidive et les chiffres tensionnels se normalisent (figure 5).    Figure 5. Contrôle scanner à 3 mois.   Discussion    Les fistules artérioveineuses abdominales les plus fréquentes sont les fistules aortocaves qui représentent 1 % des complications postopératoires des anévrismes de l’aorte abdominale(1). Les fistules entre la veine cave inférieure et l’artère rénale sont plus rares, avec seulement 11 cas décrits(2). Les seules étiologies décrites correspondent aux traumatismes pénétrants et aux complications de la chirurgie. Cette complication n’est pas rapportée dans le cadre des angiodysplasies et des vascularites.  Ces fistules ont parfois une révélation tardive, jusqu’à 8 ans après le traumatisme initial(3). Elles se manifestent par des douleurs abdominales, des troubles hémodynamiques, une masse pulsatile ou un souffle abdominal(4). Le diagnostic initial est réalisé par écho-Doppler. L’angioscanner est l’examen le plus performant pour l’analyse des fistules artérioveineuses(5).  L’artériographie est indiquée, en vue d’une embolisation, chez un patient stable hémodynamiquement. Les premières publications de traitement par embolisation des fistule artérioveineuses rénales datent de 1973(6). En 1983, R.A. Clark(7) décrit la première série avec 13 « succès ».   Traitement par radiologie interventionnelle    En plus d’être moins invasif que la chirurgie classique, l’intérêt du traitement par embolisation est de viser une préservation néphronique maximale.  Les coils sont les principaux matériels utilisés. Leur taille, leur conformation ainsi que leur libération (contrôlée ou non) doit être choisie avec minutie afin d’éviter une migration cardiaque ou pulmonaire.  L’utilisation récente des plugs(8) pourrait permettre une diminution du risque de migration. Dans le cas présenté, une diminution du risque de migration aurait pu être obtenu par arrêt du flux au sein de la fistule, en gonflant un ballon à basse pression au sein de l’artère rénale. L’occlusion de l’orifice de la fistule par voie veineuse semblait plus compliqué (diamètre de la veine cave inférieure mesuré à 4,5 cm).  La mise en place d’un stent couvert peut être proposée dans le traitement des fistules artérioveineuses rénales. J. Tam(4) a utilisé cette technique sur le versant artériel pour traiter une fistule traumatique entre l’artère rénale droite et la veine cave inférieure avec succès. Nous n’avons pas utilisé cette technique compte tenu de l’absence de zone de largage artérielle (pseudo-anévrismes) ou veineuse (dilatation de la veine cave inférieure) satisfaisante.   En conclusion   La découverte « fortuite » de pseudo-anévrismes de l’artère rénale droite compliqués d’une fistule avec la veine cave, sans notion de traumatisme, n’a pas été retrouvée dans la littérature étudiée. L’hypothèse d’une « angiodysplasie » localisée a été proposée.  Nous avons principalement pris en compte le risque hémorragique par rupture d’un pseudo-anévrisme et l’hypotrophie rénale droite dans la décision d’embolisation totale de l’arbre artériel rénal. Les cas décrits dans la littérature font état de fistules directes post-traumatiques, y compris par iatrogénie. Dans ces cas, une tentative de préservation néphronique est essentielle.  Le traitement par voie endovasculaire, par embolisation avec un risque de migration de matériel à gérer, ou par mise en place d’un stent couvert présente le meilleur rapport bénéfice/risque.    « Publié dans l’Interventionnel »