La stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans l’AVC ischémique : où en est-on ?

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) est l’un des outils de stimulation de la plasticité cérébrale. La récupération de l’aphasie et de l’héminégligence après SMTr ne sera pas abordée dans cette revue, la récupération du déficit moteur ayant été de loin la plus étudiée.   La stimulation magnétique transcrânienne répétitive : principes et méthodes    La stimulation magnétique transcrânienne (SMT) a été mise au point il y a une vingtaine d’années et est actuellement la méthode de choix d’activation du cortex cérébral chez l’homme(2). Elle est appliquée via une bobine à l’intérieur de laquelle circule un courant électrique de haute intensité, déchargé en quelques μs, qui génère un champ magnétique de 2 à 2,5 teslas d’une durée de 0,3 à 1 ms. Lorsque la bobine est placée au-dessus du scalp, le courant magnétique peut franchir la boîte crânienne jusqu’au cortex, sans atténuation et sans douleur. Il induit un courant électrique (principe de Faraday) au niveau du cortex qui s’annule au-delà de 3 cm, mais qui permet la dépolarisation des neurones du cortex situés immédiatement sous le champ magnétique. L’apparition des bobines en « 8 », a permis d’obtenir une stimulation plus focale à une intensité plus basse qu’avec les bobines circulaires (figure 1).    Figure 1. Présentation du matériel de stimulation magnétique transcrânienne.     Enfin, les machines de SMT sont capables de produire des chocs « uniques », « doubles » (avec un intervalle inter-stimuli très bref), mais aussi des « trains » de stimulation émis à basse fréquence (< 1 Hz) ou à haute fréquence (≤ 1 Hz jusqu’à 100 Hz).   La SMT étudie classiquement l’excitabilité de la voie corticospinale, c’est-à-dire les caractéristiques de la propagation du potentiel d’action généré dans les neurones issus du cortex moteur, jusqu’au muscle cible (figure 3). Ces « potentiels évoqués moteurs » (PEM) sont détectés à l’aide d’électrodes d’enregistrement de surface, puis leur latence et leur amplitude sont analysées. Le seuil moteur correspond au niveau d’excitabilité minimal du cortex moteur. Il est défini par l’intensité de stimulation à partir de laquelle il est possible de produire des réponses _ 50 μV dans un muscle au repos ou _ 100 μV dans un muscle activé pour au moins 3/6 stimulations. Le seuil moteur est un des critères de la mesure de l’excitabilité corticale d’une région. Le choix du site de stimulation sur le cortex repose sur l’homonculus ou la cartographie du cortex moteur décrite par Penfield et Rasmussen (1950).    Figure 2. Application de la bobine sur le scalp au-dessus du cortex moteur primaire (M1) et genèse d’un courant électrique dépôlarisant les neurones sous la bobine.    Figure 3. Méthode d’obtention du potentiel évoqué moteur (PEM).    Depuis une douzaine d’années, la SMT répétitive (SMTr), outil non invasif et indolore, a été développée à des fins thérapeutiques. La SMTr à basse fréquence (< 1 Hz) inhibe le cortex, alors que la SMTr à haute fréquence (≥ 1 Hz) l’excite. Le traitement de la dépression sévère par la SMTr, en alternative à la sismothérapie, a été approuvé aux États-Unis par la Food Drug Administration en 2008. Dans la prise en charge de la douleur résistante au traitement pharmacologique, l’application de séries de trains de 10 Hz sur le cortex moteur permet de sélectionner en pré-opératoire les patients qui seront répondeurs à l’implantation d’électrodes intracérébrales, et permet d’atténuer transitoirement les douleurs(3). Si les paramètres de stimulation « optimaux » restent encore à déterminer en fonction des indications thérapeutiques, les études réalisées depuis une douzaine d’années ont montré l’innocuité de cet outil chez l’homme, que cela soit à haute ou à basse fréquence, de manière répétée, à court et à moyen terme. Dans la pathologie vasculaire cérébrale, les études sont beaucoup moins nombreuses et ont été initialement développées à partir de l’observation des modifications de l’excitabilité corticale survenant dès les premiers jours après un AVC.    AVC et excitabilité corticale    Le cortex ipsilatéral à l’AVC, mais aussi de l’hémisphère controlatéral, subit une modification de son excitabilité au cours du temps. Il existe chez le sujet sain un équilibre entre les projections inhibitrices réciproques des régions homonymes corticales motrices de chacun des hémisphères. Cette inhibition réciproque a été mise en évidence par la mesure de l’amplitude du PEM (potentiel évoqué moteur) chez le volontaire sain après stimulation à basse fréquence d’une aire motrice primaire (M1) pendant 30 minutes(4) : la stimulation à basse fréquence diminue l’excitabilité du cortex moteur stimulé, empêchant ainsi (« inhibant ») l’inhibition transcalleuse du cortex moteur primaire controlatéral : on mesure alors une augmentation de l’excitabilité de la région M1 controlatérale, qui est moins inhibée (figure 4). Cet équilibre est perturbé lors d’un AVC. N. Murase et coll.(5) ont montré chez des patients ayant un infarctus sous-cortical une augmentation précoce, 10 jours après l’AVC, de l’inhibition interhémisphérique du M1 de l’hémisphère sain vers le M1 de l’hémisphère lésé et à l’inverse, une diminution de l’inhibition interhémisphérique du M1 de l’hémisphère lésé vers le M1 de l’hémisphère sain. Cette activité de la zone homonyme controlatérale est d’autant plus importante que le patient est déficitaire, comme cela a été montré par l’imagerie cérébrale fonctionnelle(6) et par la mesure de l’excitabilité corticale. Ces travaux ont permis ainsi de définir des critères pronostiques : l’existence de potentiels évoqués moteurs (PEM) à la phase aiguë de l’AVC est un facteur prédictif de meilleure récupération ; à l’inverse, l’absence de réponse à la stimulation précoce est associée à un mauvais pronostic fonctionnel(7), comme l’importance de la réponse du côté sain.     Figure 4. Principes de l’inhibition interhémisphérique ou transcalleuse réciproque et déséquilibre lors de la survenue d’un accident vasculaire cérébral (représenté en bleu).   Ce déséquilibre de l’inhibition interhémisphérique transcalleuse est utilisé dans les techniques de rééducation dites de « constraint induced therapy », ou de contrainte induite, au cours desquelles le membre sain est immobilisé pendant 1 à 2 semaines, afin de désactiver la région corticale motrice primaire lui correspondant et de diminuer l’inhibition transcalleuse.  Ainsi, pour de favoriser la récupération motrice après un AVC, il faut soit directement exciter la région corticale motrice ipsilatérale à l’AVC, qui est hypoactivée, soit indirectement inhiber la région motrice primaire controlatérale qui est suractivée et exerce une inhibition réciproque sur sa région homonyme, préjudiciable à la récupération (figure 4). Cette modulation de l’excitabilité cérébrale est possible grâce à la SMTr en appliquant une stimulation à haute fréquence sur l’hémisphère lésé pour favoriser son activation, ou une stimulation à basse fréquence sur l’hémisphère controlatéral « sain » pour susciter son inhibition.   Les essais cliniques au cours de l’AVC par la SMTr    Les premières études de récupération motrice après un accident vasculaire cérébral chez des patients soumis à un protocole de sessions uniques ou répétées de SMTr ont été essentiellement réalisées chez des patients au stade chronique, entre 3 et 12mois après l’AVC, voire plus de 12 mois(8). Chez ces patients chroniques, la région motrice primaire controlatérale à l’AVC a été inhibée dans 3 études(9-11), tandis que les régions du cortex primaire respectivement contro- et ipsilatérale à l’AVC ont été excitées dans les deux autres(8,12).  Ces patients présentaient des infarctus sous-corticaux pour la plupart et étaient par conséquent relativement homogènes sur le plan clinique et radiologique. Ils ont été randomisés pour recevoir en cross over, à une semaine d’intervalle, la stimulation réelle ou la stimulation « sham », c’est-à-dire non susceptible d’induire un courant électrique(9,12), ou bien ils ont été tirés au sort pour recevoir l’une ou l’autre et comparés(8,10,11). La stimulation « sham » a été réalisée par une bobine inactive ou une bobine active, dont l’orientation est modifiée en regard du scalp de manière à ne pas pouvoir activer les fibres corticales.  L’évaluation a été réalisée à l’aide de mesures d’habileté manuelle pour toutes (mesure informatisée de la précision et de la rapidité de la réalisation d’un mouvement standardisé), ainsi qu’une échelle de spasticité (Ashworth Spasticity Score), notamment dans celle de F. Fregni et coll.(11). L’amélioration de ces échelles a été constatée avec une pérennité de l’effet obtenu dès lors que la stimulation était répétée plusieurs jours(11), comme cela avait d’ailleurs été mis en évidence lors des études de SMTr au cours de la dépression et de la douleur. Seule l’étude de M.P. Macolm et coll.(8) n’a montré qu’une tendance à l’amélioration sans que celle-ci soit significative.  Malheureusement, aucune de ces études n’a une procédure commune et l’ensemble des paramètres d’excitabilité corticale n’a pas été contrôlé de manière concomitante, rendant difficile l’interprétation de ces résultats divergents.  Les études réalisées à la phase aiguë sont plus rares. A.B. Conforto et coll.(13) ont validé l’hypothèse selon laquelle il existe une inhibition transcalleuse néfaste de l’hémisphère sain sur l’hémisphère lésé, 5 à 45 jours après l’AVC, en montrant une amélioration significative des paramètres moteurs après stimulation à basse fréquence de l’hémisphère controlatéral à l’AVC.   E.M. Khedr et coll.(14) ont excité la région motrice M1 ipsilatérale à l’AVC chez des patients qui avaient eu un AVC dans les 10 jours. Ils ont utilisé des échelles de handicap moteur et de score neurologique (Barthel, Scandinavian Stroke Scale et NIHS) permettant de prendre en compte un déficit plus étendu que seul celui de la main testé pour les autres études. En 2010, cette même équipe a montré pour la première fois une pérennité à 1 an de l’effet de la SMTr à haute fré quence chez 48 patients traités à la phase aiguë(15). Deux types de stimulation excitatrice ont été comparés (3 et 10 Hz), mais aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux.  N. Sasaki et coll.(16) ont comparé à la phase aiguë, chez des patients inclus entre 6 et 29 jours après l’AVC, la SMTr de haute fréquence, la SMTr de basse fréquence et un groupe « sham » : la stimulation de haute fréquence était la plus efficace, à ce stade, dans cet te population, qui comportait pour moitié des AVC hémorragiques. Plus récemment, A. Avenanti et coll.(17) ont évalué l’intérêt de la chronologie de la session de SMTr par rapport à la séance de rééducation classique : les patients ayant un AVC chronique avec un déficit moteur modéré du membre supérieur étaient soumis à la SMTr de basse fréquence sur l’hémisphère sain pendant 2 semaines, immédiatement avant ou immédiatement après la séance de rééducation, et étaient comparés à un groupe placebo (bobine non active) soumis à la même procédure. Les performances motrices à quand 1 et 3 mois ont été meilleures, la SMTr avait précédé la séance de rééducation suggérant un effet « d’amorçage » de la plasticité cérébrale par la technique de SMTr.   Précaution d’emploi et de sécurité    La SMTr expose en théorie à un risque accru d’épilepsie, ce d’autant qu’elle est appliquée à haute fréquence, à la phase aiguë et sur un cortex hémorragique. Cependant, à ce jour, aucune crise d’épilepsie n’a été rapportée chez les patients soumis à cette procédure, en particulier dans les études d’excitation corticale à la phase aiguë des AVC. F. Fregni et coll.(11) avaient de plus réalisé un enregistrement systématique de l’EEG, qui ne s’est pas modifié ; il s’agissait cependant d’AVC chroniques et l’inhibition corticale controlatérale à l’AVC était recherchée.    En pratique    En favorisant la plasticité cérébrale, le développement de la stimulation magnétique cérébrale répétitive pourrait concourir à accélérer les phénomènes de récupération post-AVC.  La stimulation répétée sur plusieurs jours est plus efficace qu’une seule séance pour assurer la pérennité de l’effet.  Restent des questions auxquelles la vingtaine d’essais cliniques en cours de recrutement ou complétés (Cf.www.clinicaltrials. gov) devraient permettre de répondre : quelle est la fenêtre d’application optimale, sachant que la plasticité cérébrale est la plus importante dans les semaines qui suivent l’AVC ? Y a-t-il des patients bons répondeurs, en particulier les patients dont le cortex moteur primaire n’a pas souffert, comme cela est le cas des patients de la plupart des études publiées ? Est-ce que la SMTr est un traitement dont l’effet est optimal lorsqu’il est administré en procédure isolée ou doit-il être combiné aux autres procédures visant à stimuler la plasticité cérébrale ?    "Publié dans Neurologie Pratique"