SERVE-HF ou la ventilation auto-asservie au service des insuffisants cardiaques apnéiques

Le terme de troubles respiratoires du sommeil (TRS) regroupe, d’une part, les apnées obstructives dues à un collapsus des voies aériennes au niveau du pharynx pendant le sommeil et, d’autre part, les apnées centrales qui résultent de la dérégulation de la commande centrale de la respiration.  Les apnées observées chez les patients insuffisants cardiaques sont des apnées obstructives et/ou centrales. Plus l’insuffisance cardiaque est sévère (NYHA III ou IV), plus la proportion d’apnées centrales par rapport aux apnées obstructives est importante.  En outre, les insuffisants cardiaques qui ont des apnées centrales, bien qu’ils aient des tracés de sommeil très perturbés, ne présentent pas les signes habituels des apnées obstructives : somnolence diurne, fatigue, troubles de l’attention, etc.     Quels sont les liens entre insuffisance cardiaque et apnée centrale ?    L’apparition d’un syndrome d’apnée centrale du sommeil chez un insuffisant cardiaque indique une désynchronisation entre le cœur, les poumons et le cerveau.  Au départ, c’est l’insuffisance cardiaque qui est à l’origine des apnées centrales. Puis, par un phénomène d’auto-entretien, l’apnée centrale aggrave l’insuffisance cardiaque.  Ainsi, au cours des apnées centrales dans l’insuffisance cardiaque, plusieurs éléments régulateurs de la ventilation sont perturbés et conduisent à une dérégulation de la respiration nocturne : baisse de la saturation artérielle en oxygène, bas débit cardiaque, troubles du contrôle du système nerveux autonome, diminution du baro-réflexe, augmentation du tonus sympathique, diminution du tonus parasympatique.  Par ailleurs, la combinaison de la congestion pulmonaire et de l’augmentation de la sensibilité des chémorécepteurs périphériques et centraux au CO2 sont à l’origine d’une stimulation des récepteurs vagaux intrapulmonaires qui entraîne une hyperventilation (respiration de Cheyne-Stokes).  Ainsi, l’apnée augmente la PaCO2 qui entraîne une surcompensation par hyperventilation, qui elle-même aboutit à une réduction du taux de CO2 à l’origine de l’apnée et le cycle redémarre.   La respiration de Cheyne-Stokes    Cette respiration se définit comme une respiration irrégulière cyclique pouvant survenir de jour comme de nuit, même si elle est plus fréquente durant le sommeil. Elle se caractérise par une alternance de périodes d’hyperpnées avec crescendo/decrescendo du volume courant, entrecoupée d’hypopnée/apnée centrale. Les phases d’hyperventilation et d’apnée s’accompagnent de réactions d’éveils, corrélées à une augmentation du tonus sympathique et à une sécrétion de catécholamines à l’origine de troubles du rythme et de complications cardiovasculaires.  Les cycles varient de 30 secondes à 2 minutes, suivies d’apnées qui durent de 10 à 20 secondes.  Chez les insuffisants cardiaques, les apnées du sommeil sont moins symptomatiques et ils souffrent moins de fatigue diurne que les sujets qui n'ont pas d'insuffisance cardiaque. Dans le cadre d’une insuffisance cardiaque, l’apparition d’une respiration de Cheyne- Stokes est de mauvais pronostic, avec un risque accru de décès.   Le traitement    Un traitement médical bien conduit de l’insuffisance cardiaque peut en partie réduire les apnées centrales, mais à partir d’un certain degré de sévérité, seules les thérapeutiques ventilatoires en pression positive permettent de normaliser la ventilation et de réduire la symptomatologie.  Le traitement en pression positive, et particulièrement la ventilation autoasservie (ASV) devrait être en mesure de modifier le cours de l’insuffisance cardiaque, de réduire sa sévérité et son pronostic.  L’ASV est un système de pression positive avec une aide inspiratoire automatique, dont l’amplitude s’adapte automatiquement à la ventilation du patient. Ainsi, l’aide inspiratoire augmente en cas d’apnée centrale et diminue lors des phases d’hyperventilation, ce qui permet de stabiliser la respiration du patient. Les appareils de ventilation auto-asservie sont ainsi plus confortables pour le patient que la ventilation par pression positive continue, d’où une meilleure observance. Or, l’observance est le problème principal des traitements en pression positive, qu’il s’agisse d’abandon ou du nombre d’heures d’utilisation insuffisant.   L’étude SERVE-HF    À partir de plusieurs publications, sur la base de critères intermédiaires (fraction d’éjection, coefficient de saturation) ou de suivis cliniques observationnels, il existe de bonnes raisons de penser que la ventilation auto-asservie (ASV), du fait de son efficacité à stabiliser la respiration du patient et de son confort, est particulièrement adaptée au traitement des apnées centrales de l’insuffisant cardiaque. Mais si l’objectif de ce traitement est de s’assurer qu’il améliore l’état clinique du patient, sa qualité de sommeil, il doit surtout permettre de réduire la sévérité de l’insuffisance cardiaque et d’améliorer son pronostic en termes de morbi-mortalité.  C’est la raison pour laquelle a été mis en place l’étude SERVE-HF (Treatment of Sleep-Disordered Breathing by Adaptive Servo-Ventilation in Heart Failure patients). Il s’agit d’une étude prospective randomisée multicentrique internationale de morbi-mortalité qui a pour but d’évaluer à long terme les effets de la ventilation auto-asservie sur la morbi-mortalité des patients insuffisants cardiaques chroniques qui ont des troubles respiratoires du sommeil principalement centraux.  L’étude évaluera par ailleurs le rapport coûts-bénéfices du traitement.  Les patients, qui ont tous un traitement médical optimal, sont randomisés en deux groupes, un groupe contrôle et un groupe traité par ventilation auto-asservie (ASV).  Le critère principal de l’étude est un critère composite : décès toute cause, hospitalisation non prévue pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.  Les critères d’inclusion sont : insuffisance cardiaque chronique stable (classe II, hospitalisés dans les 24 mois pour aggravation de l’insuffisance cardiaque, ou III ou IV de la NYHA) diagnostiquée depuis au moins 12 semaines, avec une FEVG ≤ 45 % et un indice apnée/hypopnée (IAH) > 15/h à dominante centrale (≥ 50 % d’événements centraux).  La période d’inclusion s’achève et comprendra plus de 1 300 patients qui seront suivis pendant 2 ans minimum, avec des examens cliniques et paracliniques à intervalles réguliers.  Aussi, les résultats de cette étude sont attendus en 2015.    En résumé, l’insuffisance cardiaque pose un problème de santé publique en France compte tenu de sa fréquence et de sa gravité. La présence d’une respiration de Cheyne-Stokes est un facteur de mauvais pronostic chez ces patients. L’insuffisance cardiaque représente par ailleurs une part importante des dépenses de santé.  Aussi, les cardiologues doivent dès à présent se donner les moyens de dépister les troubles respiratoires du sommeil chez leurs patients insuffisants cardiaques, particulièrement les apnées centrales qui sont souvent peu symptomatiques.  Demain, si les résultats de l’étude SERVEHF permettent d’affirmer définitivement que la ventilation auto-asservie (ASV) non seulement améliore les troubles respiratoires du sommeil, mais également l’évolution de l’insuffisance cardiaque, tant en termes de nombre d’hospitalisations que de morbi-mortalité, les cardiologues disposeront d’un dispositif médical majeur dans la prise en charge de ces patients.   Schéma de la relative prévalence et de l’importance des apnées obstructives et des apnées centrales du sommeil en fonction de la sévérité de l’insuffisance cardiaque. Plus la fonction cardiaque est réduite, plus la prévalence des apnées centrales augmente (D’après Oldenburg).