Bicuspidie aortique : pratique du sport

Découverte d’une bicuspidie aortique chez un sportif    La prévalence de la BAo chez les sportifs de compétition (2,5 %) est, sans surprise, voisine de celle de la population générale (0,5-2 %) et touche aussi préférentiellement les hommes(1,2). La découverte de la BAo isolée est souvent fortuite lors d’un échocardiogramme systématique(2). Elle se fait parfois devant une de ces complications, fuite (surtout chez les jeunes), sténose (plus fréquente après 40 ans) ou dilatation aortique.   Bilan cardiologique et de la bicuspidie aortique chez le sportif    La clinique est peu contributive et peu spécifique, et l’ECG de repos n’apporte pas de renseignement majeur. L’échocardiogramme est le maître examen. Outre la bicuspidie, il recherche une complication valvulaire et surtout une dilatation aortique. Chez le sportif « tout-venant » (le plus fréquent à notre consultation), les paramètres échographiques classiques ne sont pas modifiés. Chez l’athlète de haut niveau d’entraînement (plus de 6 heures intenses par semaine), les cavités cardiaques peuvent être harmonieusement et modérément dilatées avec une hypertrophie pariétale réactionnelle modeste. Le diamètre aortique chez l’athlète comme chez le sédentaire dépend surtout de la taille, de la surface corporelle, du sexe, de l’âge et du niveau de pression artérielle de repos, et le rôle surajouté de la pratique sportive intense est relativement modéré. Ainsi, pour la mesure en TM, les valeurs du 99e percentile chez les athlètes féminins et masculins sont respectivement de 34 et 40 mm avec un diamètre plus large chez 1 % des athlètes sans pathologie associée évidente(3). Les spécialistes de sport de force seraient plus concernés avec une dilatation qui serait corrélée à l’ancienneté de la pratique(3). Vu les surfaces corporelles souvent hors normes des athlètes, l’indexation des mesures est essentielle(1,2). Rappelons que la référence normale supérieure du diamètre du sinus aortique proposée est de 2,1 cm/m2(1).   Effets de la pratique sportive intense sur l’évolution de la bicuspidie    Du fait de ses contraintes, volumétriques et barométriques, il est logique d’évoquer les effets potentiellement délétères de la pratique sportive intense sur l’évolution d’une BAo. Deux études longitudinales ont montré chez des athlètes avec BAo asymptomatique, avec ou sans fuite aortique minime, que la pratique sportive n’altérait pas significativement la morphologie ventriculaire gauche ni la gravité de la fuite aortique par rapport à des sédentaires appariés(4,5). Vu l’échantillon relativement faible et la durée de suivi courte, des études complémentaires sont nécessaires.   Bicuspidie aortique et pratique sportive    Avant 35 ans, 8 % des morts subites liées à la pratique sportive sont dues à une sténose aortique ou à une rupture d’anévrisme aortique. En cas de pratique sportive intense, le suivi de la bicuspidie doit être particulièrement rigoureux(2,4-6). Les formes compliquées symptomatiques, en particulier de sténose aortique sont en règle peu compatibles avec une pratique sportive intense. L’interrogatoire précise le type de pratique sportive. Deux grands types de contraintes musculaires périphériques, dynamique (sports d’endurance) et statique (sports explosifs et de musculation), sont plus ou moins associés dans le geste sportif avec des retentissements cardiovasculaires différents (tableau 1).     Ces sports peuvent être pratiqués en loisir ou en compétition. En France, toute épreuve officielle est assimilée à une compétition et impose pour y participer la présentation d’un certificat médical de non-contre-indication. Il paraît préférable de définir comme sportif de compétition, un sujet qui s’entraîne régulièrement et intensivement (avec essoufflement majeur) dans le but d’améliorer sa performance et/ou son classement(6,7). Les sports collectifs sont a priori toujours des sports de compétition.  Étant donné la variabilité d’expression et les complications potentielles de la BAo, les non contre-indications au sport doivent être individualisées. Le tableau 2 résume les recommandations et le suivi proposés. Tous les sports sont autorisés en cas de BAoasymptomatique, sans arythmie, avec un diamètre de la racine aortique < 40 mm ou 2,1 cm/m2, un gradient aortique systolique < 20 mmHg, une fuite aortique minime et chez un athlète endurant un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche < 60 mm ou 31 mm/m2(6,7).  Un suivi échocardiographique annuel est justifié. En cas de dilatation aortique, les valeurs échographiques méritent d’être contrôlées au moins une fois par une autre méthode d’imagerie. L’évolution annuelle du diamètre aortique a une grande valeur, habituellement comprise entre 0,2 et 1,2 mm. Une évolution supérieure à 5 mm est proposée par certains comme une indication opératoire(1). En cas de complication valvulaire, l’épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés, qui évalue précisément la capacité fonctionnelle, est essentielle. L’échocardiogramme d‘effort peut aussi être contributif (tableau 2). Sur le plan thérapeutique, aucun traitement médical préventif n’a fait la preuve de son efficacité. Les indications, attitudes et discussions thérapeutiques actuelles de la BAo compliquée, sont les mêmes chez les sportifs que dans la population générale. Lorsqu’il est justifié, le geste chirurgical devra être le plus conservateur possible. La place de l’intervention de Ross est discutée dans cette pathologie qui peut toucher la paroi artérielle en général(1). L’indication des bioprothèses, qui évitent un traitement anticoagulant, est peut-être plus fréquente. Après remplacement valvulaire, rappelons que les recommandations actuelles sont relativement sévères, n’autorisant que la pratique intense des sports classés IA, IB, IIA et IIB (tableau 1). Enfin, l’endoprothèse aortique sans remplacement valvulaire contre-indique les sports à forte contrainte barométrique et souvent les sports avec forte collision thoracique. La prise d’anticoagulants, « anciens » ou « nouveaux », interdit la pratique des sports avec risque élevé de collision.     En pratique    La BAo n’est pas une valvulopathie bénigne et sans risque chez le sportif. Une aggravation est observée chez plus de 10 % des athlètes. En l’absence de facteur prédictif évolutif actuellement fiable, sa surveillance cardiologique doit être très régulière. Les autorisations de pratique sportive doivent être individualisées.    Références disponibles sur biblio@cardiologie-pratique.com