Insuffisance cardiaque et coronaropathie : check-lists en consultation

Pour l’insuffisant cardiaque   Il faut évaluer l’état général, s’enquérir d’une éventuelle surinfection. Il faut également quantifier l’essoufflement pour éventuellement réévaluer la classification NYHA. Enfin, la pratique d’un examen clinique simple pour quantifier la PA, rechercher des oedèmes, mesurer la fréquence cardiaque (FC) et rechercher un bruit de galop. Les examens complémentaires sont très importants, en particulier l’ECG, (FC ? rythme ? hyperexcitabilité ? bloc de branche ?) et l’échographie avec la mesure des constantes traditionnelles. Par ailleurs, l’échographie sera réalisée une à deux fois par an.   Le bilan biologique est également essentiel. Il est impératif de faire un ionogramme sanguin, d’apprécier la fonction rénale (DFG) et de mesurer le BNP. Il est important d’apprécier la fonction hépatique. L’ionogramme urinaire est accessoire, mais peut apporter des informations sur le suivi du régime par le patient. La recherche d’une carence en fer n’est pas à négliger car l’anémie est de mauvais pronostic, elle peut et doit être corrigée. Les autres dosages (lipides, TSH, etc.) sont à effectuer en fonction du profil du patient. Le bilan est à faire tous les 6 mois si le patient est revenu en classe 1 ou 2 de la NYHA. Il est bon de prévoir, une fois par an, une épreuve d’effort cardiorespiratoire. Si le patient est en classe 3 ou 4 de la NYHA, la FEVG à 15- 20 % ou si le BNP est élevé, une consultation trimestrielle est conseillée. Enfin, rappelons qu’un suivi fréquent du BNP (tous les 2 mois) est justifié si l’IC est très sévère. Sur le plan thérapeutique, il faut d’abord contrôler le suivi du régime, s’assurer que le patient poursuit une activité physique régulière et qu’il est bien vacciné contre la grippe. En ce qui concerne le traitement pharmacologique de l’IC systolique, il faut s’assurer de la prescription des traitements recommandés par les recommandations européennes : bêtabloquant, IEC, antagoniste aux récepteurs minéralo-corticoïdes, ivabradine et diurétique de l’anse. En pratique, le patient doit recevoir un bêtabloquant à la dose maximale tolérée ou avoir une FC ralentie en dessous de 60 bpm, objectifs qui doivent être atteints dans les 3 mois qui suivent la mise en place du traitement (titration tous les 15 jours). En cas de non atteinte d’une FC < 60 bpm avec le bêtabloquant, l’ivabradine peut être associée afin d’améliorer le pronostic du patient. Par ailleurs, chez des patients sévères dont la baisse de FC peut prendre du temps à cause d’une titration difficile du bêtabloquant, l’association précoce de l’ivabradine peut être envisagée. En effet, l’amélioration hémodynamique induite par la baisse rapide de FC sous ivabradine améliore rapidement le pronostic des patients tout en permettant d’augmenter les doses de bêtabloquant. Les IEC ou les ARAII sont naturellement de mise à la dose maximale tolérée avec également une augmentation des doses tous les 15 jours. Les antagonistes aux récepteurs minéralo-corticoïdes (spironolactone) sont indiqués dès la classe 2 de la NYHA si la FEVG est basse. Quant aux diurétiques de l’anse, ils sont à utiliser et à adapter en fonction des symptômes (œdèmes, essoufflements, etc.). La dernière indication de la digoxine est l’insuffisance cardiaque en fibrillation auriculaire. Elle peut être associée aux bêtabloquants. En rythme sinusal, la place de la digoxine est très marginale. Reste l’éventuelle prescription d’antithrombotiques, dont l’intérêt n’a pas été suffisamment évalué dans l’insuffisance cardiaque. Les antithrombotiques semblent être indiqués en cas de FA, de très grosses oreillettes, de stase intracardiaque, d’antécédents thromboemboliques et de débit cardiaque effondré.   Pour le coronarien   Les enjeux de la prise en charge du patient coronarien se situent à court terme en post-SCA, mais aussi et surtout à long terme, avec l’amélioration du pronostic de ces patients. L’évaluation initiale d’un patient qui est atteint d’une cardiopathie ischémique nécessite tout d’abord de prendre en compte ses facteurs de risque cardiovasculaires et son hygiène de vie. Il est indispensable d’effectuer non seulement un ECG, de mesurer la pression artérielle, la fréquence cardiaque, d’évaluer la fraction d’éjection ventriculaire, mais il faut également se préoccuper de l’état buccodentaire du patient. En effet, l’état bucco-dentaire peut être le reflet d’une ischémie et d’une inflammation chronique, facteur pronostique majeur. Sur le plan thérapeutique, pour traiter les symptômes à court terme, la marche à suivre est bien codifiée et les outils dont on dispose sont connus : la revascularisation, les bêtabloquants, les dérivés nitrés… Ensuite, sur le long terme, à côté du traitement par IEC, aspirine et statine, les médicaments qui agissent à la fois sur le symptôme et le pronostic sont à privilégier. Seuls ceux qui ralentissent la FC ont cette double compétence, car en plus de la relation avec l’ischémie, le lien entre fréquence cardiaque et risque de rupture de plaque est désormais clairement établi. Enfin, le suivi sera fonction de deux principaux critères de gravité : la fraction d’éjection ventriculaire et l’atteinte pluritronculaire. En rythme de croisière, des consultations tous les 6 mois, voire tous les ans si le patient est parfaitement stable, semblent raisonnables.   D’après les communications de A. Cohen-Solal et d’Y. Cottin au cours du CNCF