Fibrillation atriale du sujet âgé : comment ralentir ?

Ralentir avec quoi ? Quatre familles de médicaments bradycardisants sont théoriquement utilisables : l’amiodarone, la digoxine, deux inhibiteurs calciques avec l’isoptine et le diltiazem, et les bêtabloquants.   Deux bradycardisants sont à éviter   L’amiodarone, malgré sa capacité à ralentir la fréquence ventriculaire, a trop d’effets indésirables pour être prescrit au long cours dans cette indication. La digoxine est la deuxième molécule à éviter ! Cette affirmation aurait été considérée comme une erreur fondamentale il y a quelques années. Mais la digoxine ayant une élimination essentiellement rénale, le risque de surdosage est important du fait de l’altération de la fonction rénale associée au vieillissement. Par ailleurs, pour obtenir un effet vagal suffisant pour ralentir la fréquence ventriculaire, la digoxinémie doit être relativement élevée, de l’ordre de 2 ng/ml. L’étude DIGS (Rathore SI. JAMA 2003 ; 289 : 871) a étudié le pronostic vital chez les malades insuffisants cardiaques traités avec de la digoxine : la mortalité augmente à partir d’un seuil de digoxinémie > 1 ng/ml. En conséquence, si la digoxine peut être utilisée temporairement pour ralentir une FA rapide, ce traitement ne doit plus être prescrit au long cours.   Deux bradycardisants sont possibles   Deux inhibiteurs calciques : l’isoptine et le diltiazem Ces deux molécules ont un pouvoir bradycardisant équivalent à celui de la digoxine et, à ce titre, elles constituent une alternative intéressante. Mais elles ont des propriétés inotropes négatives qui les contre-indiquent en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, elles ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire, ce qui induit un risque de bloc auriculo-ventriculaire chez les malades à risque. Enfin et dernière propriété intéressante ou à risque selon les antécédents du malade, ces deux molécules sont des antihypertenseurs efficaces qui peuvent provoquer une hypotension or thostatique. Le diltiazem ou l’isoptine sont donc un traitement adapté pour ralentir la fréquence ventriculaire sous réserve qu’un dépistage des risques potentiels chez les malades concernés ait été réalisé. Les bêtabloquants Longtemps contre-indiqués du fait de leurs propriétés inotropes négatives, les bêtabloquants sont à l’heure actuelle l’un des traitements de référence de l’insuffisance cardiaque. Pour ralentir une FA avec une tachyarythmie, deux molécules sont particulièrement concernées du fait de leurs propriétés de cardiosélectivité, le bisoprolol et le nébivolol. La posologie doit commencer à un taux faible et être augmentée progressivement, par paliers (1,25, 2,5, 5 et 10 mg/24 h), pour déterminer la dose efficace pour ralentir la fréquence ventriculaire au niveau souhaité, sans effet indésirable. Pour cette dernière raison, les bêtabloquants sont le traitement le plus adapté. Mais du fait des paliers à respecter, il est parfois nécessaire, lorsque la tachyarythmie est importante, d’associer en début de traitement un deuxième médicament bradycardisant, mais qui sera progressivement réduit puis arrêté lorsque le résultat obtenu sera jugé suffisant.   Ralentir, comment ?   Ralentir suffisamment la fréquence ventriculaire L’objectif thérapeutique est de ralentir suffisamment la fréquence ventriculaire pour allonger la durée de la diastole, ce qui permet au ventricule gauche de se remplir de manière passive mais suffisante. Spontanément dans un certain nombre de cas, la fréquence ventriculaire se ralentit après une phase de tachyarythmie initiale. Mais pour de nombreux malades, ce ralentissement spontané est insuffisant et une action thérapeutique prolongée est alors nécessaire en suivant les protocoles qui viennent d’être discutés.   Plus rarement, deux autres situations sont possibles Parfois, la tachyarythmie persiste Ce, malgré l’essai de plusieurs associations de médicaments bradycardisants. La solution est une fulguration du faisceau de His avec la mise en place d’une stimulation ventriculaire définitive par un pacemaker. Dans ce cas, tous les traitements deviennent inutiles…, sauf les anticoagulants dans la mesure où la FA persiste ! Parfois aussi, une bradyarythmie peut apparaître Il existe alors un trouble de la conduction auriculoventriculaire qui peut être spontané ou secondaire aux traitements. Si la bradycardie persiste après l’arrêt de ces traitements, la solution sera encore l’implantation d’un pacemaker. "Publié dans Gérontologie Pratique"