Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez les patients diabétiques

  Malheureusement, ces recommandations sont à l’opposé des recommandations américaines qui déconseillent un tel dépistage car il n’y a aucune preuve d’un éventuel impact du dépistage sur les événements cardiovasculaires, et parce que tout diabétique étant considéré comme à haut risque, le traitement maximal est déjà en place. Les recommandations européennes des sociétés de diabétologie et de cardiologie ont récemment émis un avis tempéré : la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse peut être réalisée chez les patients diabétiques à haut risque – mais il s’agit d’une recommandation de type 2B (on peut envisager éventuellement…) avec un niveau de preuve C (consensus d’experts sans preuves). Alors que peut-on penser en 2014 ?   La confusion   Il est vrai que la recherche d’une IMS apparaît logique à première vue : la mortalité cardiovasculaire est de loin la première cause de mortalité chez les diabétiques de type 2 et ils sont souvent pauci-symptomatiques. En revanche, il existe une confusion sur l’information que renvoie la recherche d’une IMS. Rechercher une IMS, c’est rechercher une maladie coronaire stable et la maladie coronaire stable n’est pas celle qu’on redoute le plus, sauf lorsqu’elle touche le tronc commun ou qu’elle est tritronculaire. Le vrai danger de la maladie coronaire est la déstabilisation de plaque avec survenue d’un infarctus et malheureusement, l’épreuve d’effort, la scintigraphie, l’IRM ou l’échographie de stress ne prédisent pas bien le risque d’infarctus. La recherche d’une IMS a donc un certain intérêt : savoir si le patient présente une maladie coronaire significative, et si celle-ci est sévère mais ne prédit pas bien le risque de survenue d’un infarctus.   Qui dépister ?   Il est très important de bien sélectionner la bonne population à dépister Si le risque est trop faible, la « rentabilité » est mauvaise – c’est ce qu’illustre l’étude DIAD qui en sélectionnant une population trop large de diabétiques, n’a abouti qu’à un nombre très faible de patients ischémiques et de revascularisations sans différence d’événement entre le groupe dépisté et non dépisté. Les recommandations européennes amènent un certain nombre de « solutions » pour aider à sélectionner le patient à dépister. Elles rappellent tout d’abord que l’utilisation des facteurs de risque traditionnels (LDL, tabagisme, hypertension artérielle, etc.) n’est pas bien adaptée aux diabétiques pour évaluer leur pronostic cardiovasculaire ; ainsi, l’échelle de Framingham ou l’échelle SCORE de la Société européenne de cardiologie ne sont pas utilisables chez le diabétique. Il faut donc probablement utiliser d’autres échelles qui tiennent compte de l’ancienneté du diabète, de la présence d’une protéinurie ou d’une insuffisance rénale, de la pression pulsée, du niveau d’HbA1c. Un élément important et judicieux qui est bien mis en exergue dans les recommandations européennes, est la recherche de marqueurs indirects d’athérome coronaire pour sélectionner la population à haut risque. On sait qu’un patient qui a de l’athérome carotidien ou de l’athérome au niveau des membres inférieurs a plus de risque d’avoir un athérome coronarien. Les recommandations européennes poussent donc à réaliser un Doppler carotidien ou des membres inférieurs pour sélectionner une population à haut risque même si la corrélation entre athérome coronaire et athérome périphérique n’est pas parfaite.   Le score de calcification coronaire La deuxième piste que nous donnent les recommandations européennes est la réalisation plus large du score de calcification coronaire. La présence de calcifications coronaires est le témoin de la présence de plaques d’athéromes qui sont presque toujours calcifiées. Plus le score de calcification est élevé, plus le nombre de plaques d’athérome est important et plus la probabilité qu’il existe une ou plusieurs plaques significatives est grande. Il faut rappeler que la mesure du score de calcification coronaire est un acte simple, peu irradiant, sans injection de produit de contraste, avec traitement automatisé des données pour un faible coût. Le problème est de savoir quelle est la limite de score à prendre en considération. Une métaanalyse récente montre qu’un score d’Agatston < 100 UH voire < 10 UH prédit de façon forte l’absence d’athérome coronarien et donc un bon pronostic – on l’a compris, comme le score de calcification est très sensible, il peut être également utilisé pour exclure une maladie coronaire.   L’algorithme pourrait donc être le suivant : 1. sélectionner une population à haut risque : diabète de type 2 – plus de 10 à 15 ans de diabète, protéinurie, insuffisance rénale, diabète mal équilibré… ou présentant déjà une preuve d’athérome ; 2. débuter par un score de calcification coronaire ; 3. dans un troisième temps, si nécessaire, on pourra faire appel aux outils classiques, épreuve d’effort, scintigraphie, IRM ou échographie de stress.   Quel outil de dépistage de l’IMS utiliser ?   La réponse est plus simple : il s’agit de l’outil que l’on maîtrise bien ! • L’épreuve d’effort si la capacité d’effort prévisible est suffisante (le patient peut-il monter au moins 1 étage assez rapidement ?) et si l’ECG est normal. • La scintigraphie mixte effort + Persantine® qui est un bon examen même si son coût n’est pas négligeable. • L’IRM de stress pas toujours accessible. • L’échographie de stress chez les patients bien échogènes avec un opérateur entraîné. Il faut rappeler que le scanner coronaire injecté est peu utile car les coronaires des diabétiques sont souvent très calcifiées, générant de nombreux faux positifs. La positivité à un de ces examens doit inciter à pousser plus loin avec la réalisation d’une coronarographie.   Conclusion    La recherche d’une IMS peut être réalisée à condition de bien sélectionner en amont la population pour que cette recherche soit « rentable ». Il faut se rappeler que la recherche d’une IMS n’est qu’un élément de la prise en charge car elle dépiste avant tout des lésions stables et qu’elle ne prédit pas le risque d’infarctus.